急诊

心源性休克的诊断、治疗和进展

作者:佚名 来源: 医脉通急诊重症科 日期:2016-11-03
导读

         近期,2016年心力衰竭国际学院泰安站顺利召开。会上,来自阜外心血管病医院的张健教授以“心源性休克的诊断、治疗和进展”为题作了总结报告。

关键字:  心源性休克 

        心源性休克(CS)是急性心衰中最严重的一种情况,是心衰导致的终末器官低灌注状态,包括以下特征:

        ♥ 明显而持续(>30min)的低血压:SBP<80~90mmHg或MSBP降低≥30mmHg

        ♥ 末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)

        ♥ 心指数<2.0~2.2L/min/m2(有支持)时或<1.8L/min/m2(无支持)

        ♥ 心脏充盈压适当或增高,如:LV舒张末压>18mmHg,RV舒张末压>10~15mmHg

        ♥ 肺毛细血管楔压正常或升高(>15mmHg)

        在过去的几十年中,因为早期PCI在急性心梗中的应用,CS的发病率下降,目前在STEMI中为5~8%,在NSTEMI中为2.5%,转化成病例约4~5万患者/年(美国)。

        CS常见原因

        没有机械并发症的心梗

        有机械并发症的心梗(室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂)

        慢性心衰急性失代偿

        心脏术后

        Takotsubo/应激-导致的心肌病

        围生期心肌病

        恶心心律失常

        心包填塞

        大块肺栓塞

        原位心脏移植术后急性排斥反应

        主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心梗

        血流动力学特点

        1.心指数(CI)严重降低:

        (1)无药物或器械支持情况下CI<1.8L/min/m2

        (2)有药物或器械支持情况下CI<2.0~2.2L/min/m2

        2.心室充盈压不低或升高

        左室舒张末压>18mmHg或右室舒张末压>10~15mmHg

        症状特点

        1.明显而持续(>30min)的低血压(SBP<80~90mmHg)

        2.组织低灌注

        ①皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹

        ②尿量显著减少(<20ml/h),甚至无尿

        ③精神和意识状态改变,常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感;SBP<70mmHg时,可出现精神抑郁、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

        CS的临床演变谱可分为前休克状态(很可能发生CS)、轻度休克(对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应)、严重休克(对大剂量正性肌力药物或缩血管药物或IABP有反应、LVAD)及严重恶化的休克(对大剂量正性肌力药物或缩血管药物或IABP无反应、LVAD),这些定义有助于在临床治疗在分层选择治疗。

        临床监测指标

        1.无创监测:症状、血氧、尿量等

        2.有创监测:CVP、动脉内血压、漂浮导管等

        3.实验室监测:血气分析、肝肾功能监测等

        CS的治疗

        1.病因治疗

        急性STEMI患者行血运重建:PCI或CABG

        急性心梗合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗

        血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律

        急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗

        急性心包填塞的急诊心包穿刺引流

        如果没有容量超负荷的征象,补液治疗(生理盐水或林格氏液)是推荐的一线治疗。

        2.稳定血流动力学

        3.保护重要脏器功能

        4.维持内环境稳定

        5.防治心律失常

        6.改善心肌代谢,综合支持治疗

        在抢救心衰患者过程中,正性肌力药物的作用不可忽视:

        多巴胺(IIa类,C级):小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用;大剂量有正性肌力和血管收缩作用;

        多巴酚丁胺(IIa类,C级):短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓解症状;连续静脉应用增加死亡风险;

        磷酸二酯酶抑制剂(IIb类,C级):常见不良反应有低血压和心律失常;有增加死亡率的风险;

        左西孟旦(IIa类,B级):是一种钙增敏剂,可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺,可显著降低BNP水平。

        Rh-BNP能够利尿利钠,扩张动脉及静脉,改善患者症状,降低肺动脉楔压。托伐普坦也有很好的利尿效果,可用于伴低钠血症的患者。当利尿剂效果不佳时,肾功能正常的患者可采用超滤治疗。UNLOAD研究发现,超滤减少44%的再住院,减少52%急诊,改善患者症状,对呼吸困难及体重管理都有较好的效果。

        机械辅助治疗包括IABP(冠心病治疗)、体外膜肺或给氧器(ECMO用于严重泵衰竭)、左心辅助装置,患者病情稳定后可行心脏移植治疗。

        保护重要器官功能

        呼吸衰竭(I或II):气管插管和人工机械通气

        急性肾功能衰竭:床旁血滤

        急性肝功能不全:保肝治疗

        应激性溃疡:质子泵抑制剂

        败血症:应用抗菌素

        稳定内环境

        综合支持治疗

        改善心肌能量代谢,促进心肌细胞恢复

        适当的液体入量和血容量管理

        每日能量供应

        纠正低蛋白血症

        防治肠道菌群失调

        稳定后治疗:①ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ALDO等;②中药的稳定后治疗。

        总结

        1.CS治疗的关键是维持血流动力学稳定;

        2.ACS特别是AMI是最重要的病因;

        3.早期再灌注治疗改善预后;

        4.维持内环境稳定是休克好转的基础;

        5.重点要保护好重要器官的功能。

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