急诊

药物洗脱支架治疗大动脉炎致冠状动脉狭窄一例

作者:杨明、曾勇、方全 来源:医口袋 日期:2016-12-04
导读

         

        患者女,27岁,主因“左上肢乏力1年,活动后胸痛2个月余,加重3天”于2008年4月26日入院。患者2007年初无诱因出现左上肢乏力,无疼痛及活动障碍,无麻木、发凉,症状逐渐加重。2008年2月出现活动后胸痛、胸闷,休息1~2分钟好转。此后症状逐渐频繁。2008年4月23日患者再次出现胸骨后疼痛,伴大汗,持续30分钟不缓解,当地医院诊断心肌炎,给予维生素C等治疗效果不佳。2008年4月26日到我院查心电图:Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V1-6ST段压低,心肌型肌酸激酶MB同工酶(CK-MB):10.2ng/ml、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI):3.76ng/ml。颈部及锁骨下动脉血管彩超:左锁骨下动脉狭窄。血沉:38mm/h。考虑大动脉炎、冠状动脉(冠脉)受累,给予扩冠、抗凝、抗血小板治疗,及甲强龙1.0gⅣqd(共三天)、环磷酰胺0.2gqod治疗收入院。患者无口眼干燥,无脱发、皮疹、光过敏、关节肿痛。既往史、个人史及月经史无殊。查体血压:108/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)(右上肢)、96/48mmHg(左上肢)。左锁骨下动脉可闻及血管杂音。双肺散在湿啰音。心界不大,心率65次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。左侧桡动脉较右侧弱,双侧股动脉搏动对称。左上肢肌力3级。实验室检查:白细胞15.6*10^9/L,血红蛋白121g/L,血小板290*10^9/L;总胆固醇5.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.78mmol/L,血沉:16mm/h;C反应蛋白:6.02mg/L;心脏超声:主动脉瓣轻度关闭不全。双下肢动脉CT血管成像:未见异常。双肾动脉彩超:未见异常。 治疗:患者入院后继续给予激素及免疫抑制剂、抗凝、抗血小板等治疗,但仍频繁发作心绞痛,于2008年5月6日行冠脉造影:左主干开口局限狭窄95%,右冠开口局限狭窄90%(图1、2)。于右冠开口置人Cypher4.0*13mm支架1枚,左主干开口置人Firebird3.5*13mm支架1枚,术后患者未再发作心绞痛。出院11个月电话随访患者无症状。

图1 左主干开口局限狭窄95%  
图2 右冠开口局限狭窄90%

作者讨论

        讨论 本例为年轻女性,无冠心病危险因素(如高血压,糖尿病,吸烟等),具有大动脉炎外周动脉受累的表现,所以其冠脉病变考虑为大动脉炎所致。另外患者心脏超声提示轻度主动脉瓣关闭不全,考虑为大动脉炎累及主动脉瓣。大动脉炎累及冠脉的报道并不少见,国内外报道的发生率为9%-11%,多累及冠脉开口。本病以年轻女性多见,而这一年龄段女性的冠脉病变十分少见,容易漏诊,故临床工作中应警惕。 多发性大动脉炎患者治疗应以激素及免疫调节治疗为主,即使手术治疗也应在非活动期为宜。但冠脉狭窄严重,应在使用药物治疗同时尽早手术。治疗分为冠脉搭桥术和介人治疗两种。对于冠脉开口病变及多支病变的患者首选搭桥术;对于单支或局限病变,可采取介人治疗。经皮冠脉球囊成形术近期疗效好,但远期再狭窄的发生率较高;有个案报道建议置入西罗莫司洗脱支架可以减少再狭窄的发生。另外,大动脉炎常侵及头臂动脉,从而累及乳内动脉,即使现阶段尚未累及,将来也有可能累及。因此,大动脉炎患者冠脉搭桥不适宜使用乳内动脉或其他有可能受累的动脉,而应尽可能全静脉化。但如果进一步考虑到大动脉炎患者均比较年轻,而静脉桥血管能保持通畅的时间又非常有限,故对于这类不适合冠脉搭桥术患者使用药物洗脱支架可能是一种重要的治疗选择。

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