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急性下消化道出血处理指南

作者: miffery 来源:急诊医学资讯 日期:2017-01-02
导读

         早期评估 当患者就诊时,应该获取相关的病史,体格检查以及实验室检查结果,从而评估出血的严重程度,可能的部位以及病因。早期患者评估以及血流动力学的复苏应该是同步的(强烈推荐,极低质量证据)。 便血相关的血流动力学不稳定,往往提示上消化道出血,那么上消化内镜是应该做的.当中度怀疑上消化道出血时,经鼻胃管的灌洗和抽吸可能可以用于评估可能的上消化道出血部位(强烈推荐,低质量证据)。 风险评估和分层对于区分患者不良预后的风险以及协助患者分流,包括计划

关键字:  下消化道出血 

早期评估

        当患者就诊时,应该获取相关的病史,体格检查以及实验室检查结果,从而评估出血的严重程度,可能的部位以及病因。早期患者评估以及血流动力学的复苏应该是同步的(强烈推荐,极低质量证据)。

        便血相关的血流动力学不稳定,往往提示上消化道出血,那么上消化内镜是应该做的.当中度怀疑上消化道出血时,经鼻胃管的灌洗和抽吸可能可以用于评估可能的上消化道出血部位(强烈推荐,低质量证据)。

        风险评估和分层对于区分患者不良预后的风险以及协助患者分流,包括计划行结肠镜的时间以及护理等级均是有帮助的(条件推荐,低质量证据)。

血流动力学复苏

        如果患者血流动力学不稳定和或怀疑存在活动性出血,应该进行液体复苏,目标是在进行内镜检查和治疗前,血压和心率保持在正常范围(强烈推荐,低质量证据)。

        通过输注浓缩红细胞,血色素维持在7g/dl,对于大量出血,严重的并发疾病,尤其是心血管缺血,或者预计治疗干预需要延迟时,血色素需要维持在9g/dl(条件推荐,低质量证据)。

处理服用抗凝药物的患者

        如果INR1.5-2.5,可能需要考虑使用内镜止血,在使用逆转剂之前或者同时使用。对于INR>2.5的患者,在行内镜止血前,使用逆转剂(条件推荐,极低质量证据)。

        对于严重出血以及需要内镜下止血的患者,应该输注血小板,维持血小板浓度在50*10/L(条件推荐,极低质量证据)。

        对于大量输血的患者,应该同时输注血小板以及血浆(条件推荐,极低质量证据)。

        对于服用抗凝药物的患者,应该采取多学科诊疗的方式,决定是否需要停用抗凝药物,或者是否使用逆转剂,从而平衡继续出血以及血栓形成的风险(强烈推荐,极低质量证据)。

肠镜

        对于几乎所有的急性下消化道出血的患者,肠镜均应该作为早期的诊断措施(强烈推荐,低质量证据)。

        在进镜和退镜过程中,均需要仔细查看肠道粘膜,尽力清洗残余的粪便以及血液,更加清楚的判断出血部位。内镜医生应该将镜子进入升结肠,回肠末端,排除小肠末端的出血(条件推荐,极低质量证据)。

肠道准备

        当患者血流动力学稳定后,经过充分的灌肠后,可进行肠镜检查。4-6升的聚乙二醇溶液应该爱3-4h内让患者饮用,直到直肠远端无粪便以及血液残留物。没有肠道准备的结肠镜或者乙状结肠镜是不推荐的(强烈推荐,低质量证据)。

        对于活动性出血,无法耐受经口灌肠,同时反流误吸风险低的患者,可以通过鼻胃管进行肠道准备(条件推荐,低质量证据)。

肠镜的时机

        对于临床风险高,或者存在活动性出血的症状/体征,在液体复苏之后,快速的肠道准备,在24h内行肠镜检查,最大程度的提高诊断和治疗的获益(条件推荐,低质量证据)。

        对于无临床高风险,无严重基础疾病,或者虽然伴有临床高风险,但是无活动性出血的症状/体征,则肠镜检查应该在肠道准备后,设备可及的情况下进行(条件推荐,低质量证据)。

内镜止血治疗

        对于内镜下出血高风险的患者,应该进行内镜止血治疗:包括内镜下可见活动性出血,内镜下可见非出血的暴露血管,以及附着血块(强烈推荐,低质量证据)。

        憩室出血:推荐钛夹,因为相较热疗以及套扎更加安全和简单,尤其是右侧结肠病变(条件推荐,低质量证据)。

        血管扩张出血:推荐使用氩离子凝固术的热疗技术(条件推荐,低质量证据)。

        多发息肉出血:推荐使用钛夹或者热疗,使用或不适用稀释的肾上腺素局部注射(强烈推荐,质量证据)。

        肾上腺素的(1:10,000 or 1:20,000生理盐水稀释)使用可以早期控制出血,暴露视野,但是应该和其他止血措施,包括物理或者热疗联用,达到明确止血(强烈推荐,极质量证据)。

再次出血后的重复肠镜

        如果明确再次出血,是有指症再次进行肠镜止血的(强烈推荐,极质量证据)

非肠镜干预

        对于高临床风险以及持续出血的患者,应该请外科会诊。通常,对于急性下消化道出血,在其他治疗措施失败的情况下,应该考虑外科干预。但是需要考虑之前止血措施的充分性和成功率,出血的严重度以及出血部位,以及基础疾病的严重性。无论什么时候,仔细评估出血部位是至关重要的(条件推荐,极低质量证据)。

        对于高临床风险以及持续出血的患者,如果上消化道内镜检查阴性,同时对于液体复苏反应欠佳,无法耐受肠道准备和紧急肠镜,可以考虑反射介入(强烈推荐,极质量证据)。

        如果在栓塞前,需要定位出血部位,推荐CTA(条件推荐,极低质量证据)。

预防再次下消化道出血

        对于有下消化道出血病史的患者,避免使用非阿司匹林的NSAID类药物,尤其是憩室出血或者血管扩张出血(强烈推荐,低质量证据)。

        对于有下消化道出血病史的患者,同时心血管事件高风险的患者,阿司匹林二级预防不要停,而一级预防对于大多数患者来说是需要停用的(强烈推荐,低质量证据)。

        对于使用双重抗血小板治疗,或者单用非阿司匹林的抗血小板制剂,非阿司匹林的抗血小板制剂应该尽快停用,至少在7天内的使用,需要经过多学科评估心血管的风险以及消化道出血的风险,以及内镜治疗的充分性。但是对于过去90天内发生过急性冠脉综合症或者过去30天内行冠脉支架的患者,双重抗血小板制剂是不能停的强烈推荐,低质量证据)。

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