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脑卒中患者鼻饲的注意事项

作者:金牛-读书笔记 来源:急诊医学资讯 日期:2017-01-02
导读

          脑卒中是中老年人的一种常见疾病,患者由于应激反应,机体处于高代谢、高分解状态,能量消耗剧增,胃肠外营养往往不能满足患者机体需要,鼻饲成为脑卒中患者的主要营养方式。然而,脑卒中患者经鼻胃管插管行肠内营养,可引起各种并发症,容易出现食物返流、胃潴留、呛咳等危险,导致吸入性肺炎的发生, 常常影响患者的治疗,不能按计划给予饮食,导致营养不良,影响预后甚至引起严重后果。

关键字:  脑卒中 | 鼻饲 

        脑卒中是中老年人的一种常见疾病,患者由于应激反应,机体处于高代谢、高分解状态,能量消耗剧增,胃肠外营养往往不能满足患者机体需要,鼻饲成为脑卒中患者的主要营养方式。然而,脑卒中患者经鼻胃管插管行肠内营养,可引起各种并发症,容易出现食物返流、胃潴留、呛咳等危险,导致吸入性肺炎的发生, 常常影响患者的治疗,不能按计划给予饮食,导致营养不良,影响预后甚至引起严重后果。

鼻饲前的评估宣教

        在患者进行鼻饲前,全面评估患者的健康状况和生理特点,如年龄、饮食习惯,了解患者和家属对鼻饲营养的重要性和必要性的认识程度及其相关知识。 在开始鼻饲时特别注意鼻饲液的浓度,应按由低至高、总量由少到多、速度由慢到快的原则进行输注。鼻饲管应尽量选用材质柔软、弹性好、管径较小的聚氨酯胃管,置管时适当增加置管长度以减少返流,在常规基础上增加置管长度约10cm,使胃管的侧孔全部进入胃内,并妥善固定防止胃管滑脱。翻身拍背、搬动、吸痰等改变体位及刺激性护理操作应于鼻饲前进行。

鼻饲中的体位管理

        鼻饲时抬高患者床头,取左侧卧位,保持30—60cm,可以有效降低胃内容物从胃向食管返流的概率,还能使口咽部的分泌物向咽部聚集,刺激患者吞咽,从而降低口咽部发生感染的概率。

鼻饲后的病情观察

        脑卒中合并吞咽功能障碍的患者口腔内分泌物极易发生积聚,一旦变换体位,容易导致食物返流、误吸、呛咳等症状,因此,鼻饲后持续抬高床头,并保持30-60min,鼻饲后30min尽量不进行拍背、翻身、吸痰等刺激性护理操作,保持呼吸道通畅,减少咽喉部刺激,以免胃内压升高引起食物返流发生。观察患者面色及有无呕吐、腹泻等情况。一旦发生误吸、呛咳、呼吸困难等症状,立即取右侧卧位,头部放低,吸出气道内的返流液,并回抽胃内容物,防止进一步返流。

观察指标

        ⑴食物返流的观察:口鼻腔内见鼻饲液或吸痰吸出鼻饲液即为食物返流;⑵吸入性肺炎的诊断标准:1)既往没有支气管及肺病史,但脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、发热3d以上;2)双肺可闻及干湿啰音,体温>37℃ ;3)外周血白细胞>11*109/L,中性粒细胞>0.7,肺CT 或胸片提示双肺有片状阴影;⑶观察不同体位患者鼻饲期间食物返流和吸入性肺炎的发生情况。脑卒中合并吞咽功能障碍的患者采用抬高床头45°进行鼻饲,可促进肝颈静脉回流,并有利于患者呼吸。同时借重力的作用,加速胃的排空,因为抬高床头45°体位,有利于更好维持胃肠的生理位置,符合食物在消化道的正常生理运行。采取有效措施预防,可有效降低鼻饲输注过程中并发症的发生率。

并发症

腹泻

        腹泻是比较常见的并发症,其原因为①当高渗性营养液进入胃肠道时,胃肠道分泌大量水分稀释溶液,并刺激肠蠕动加速;②小肠对脂肪不耐受,饮食通过肠腔时间缩短,胆盐不能再吸收;③饮食中的葡萄糖被肠内细菌转变为乳酸等;④灌注速度过快,营养液温度过低等均可导致腹泻。

胃潴留

        脑卒中患者由于疾病原因引起中枢神经功能障碍,从而影响患者迷走神经调节胃肠道运动。如果鼻饲方法不当,可刺激十二指肠壁上的渗透压感受器,通过胃肠反射,抑制胃的排空。脑卒中患者由于下丘脑调节失衡,血管收缩极易引起胃肠道黏膜缺血、缺氧,影响胃肠道的正常消化功能,都可引起胃潴留。

高血糖症

        其机制一方面由于应激反应,儿茶酚胺水平增高,代谢加快,使胰高血糖素和胰岛素失衡而致高血糖;另一方面由于强调营养补充使其鼻饲配方中含有高糖成分。

恶心呕吐

        发生呕吐时,极易与颅内高压的症状混淆,应注意鉴别。对因颅内高压引起者,应及时给予脱水剂以缓解症状。鼻饲发生恶心、呕吐,常因鼻饲灌注的速度过快与量过大而引起,因此,鼻饲时应遵循由少到多逐渐加量,速度由慢到快,营养液的温度由低到高的原则。

误吸

        误吸是鼻饲最严重和致命的并发症。脑卒中时,由于胃排空延迟,吞咽困难,咳嗽反射减退等均可引起误吸。此外,鼻饲管的长期刺激,可造成环状括约肌损伤 及功能障碍,特别是胃潴留者,可出现食物反流,引起吸入性肺炎,故脑卒中鼻饲极易并发肺炎。

其他

        急性脑卒中由于应激反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质及肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增强,致皮质醇、醛固酮分泌增加、滞钠排钾,或由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足等均可引起高钠血症和渗透性脱水。

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