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水肿那些事

作者:刘杰 蓝雨 来源: 重症医学 日期:2017-01-10
导读

         简介 水肿定义为组织间隙液体集聚导致的明显肿胀。 当水肿液大量广泛存在时,过多的液体集聚被称为周身水肿。许多临床表现与水肿进展相关,包括心衰、肝硬化及肾病综合征,以及局部表现如静脉性和淋巴性疾病。本文回顾了成人全身水肿状态的临床特征及诊断。

关键字:  水肿 

简介

        水肿定义为组织间隙液体集聚导致的明显肿胀。 当水肿液大量广泛存在时,过多的液体集聚被称为周身水肿。许多临床表现与水肿进展相关,包括心衰、肝硬化及肾病综合征,以及局部表现如静脉性和淋巴性疾病。本文回顾了成人全身水肿状态的临床特征及诊断。

病理生理学概述

        水肿形成的病理生理学和病因学在其他地方详细讨论,但这里要简单回顾其病理生理学。由于毛细血管壁血流动力的紧密平衡和淋巴管的功能,正常受试者中不会发生可能导致水肿的组织间隙液体量的增加。若发生全身水肿,必须存在两个因素:1、毛细血管血流动力学的变化致使液体从血管内流到组织间隙。这种运动需要改变Starling定律的一个或多个分量:增加毛细管静水压力,减少毛细血管渗透压(即低白蛋白血症)和/或增加毛细血管通透性。2、通过肾脏潴留饮食或静脉输注的钠和水。水肿(除了过敏反应的局部水肿之外)的临床表现不会很明显,直到组织间隙液体量增加了2.5-3L,几乎等于血浆体积的量。

        对于肾功能衰竭,水钠潴留是一个原发性事件;对于心输出量的减少(如心脏衰竭)或全身血管阻力降低(如肝硬化),水钠潴留为继发性事件;对于后者机制,保留液体趋向于使有效循环体积恢复正常。如下所述,这种患者中的利尿治疗可能对全身血液动力学具有有害影响,即使利尿治疗可减少水肿,但需要严密的监测。

临床表现和诊断

        许多疾病可以导致心力衰竭,肝硬化,肾病综合征或肾衰竭。病史显然很重要,应解决几个一般性问题:是否有导致心脏,肝脏或肾脏疾病的任何基础疾病(例如冠心病,高血压或酒精滥用)或药物的病史?

        水肿的具体部位:主要症状为呼吸急促的患者可能有心力衰竭和肺水肿;腹水患者可能有肝硬化;仅具有外周水肿的那些可患有右心衰,心包疾病,肾脏疾病或局部静脉或淋巴疾病。对于心力衰竭患者,水肿部位可以提供诊断信息。具有左心室功能障碍(例如心肌缺血,高血压或瓣膜疾病)的患者通常伴有肺淤血;那些心肌病患者可能同时涉及右心室和左心室功能障碍,通常同时导致肺水肿和外周水肿;那些主要影响右心室或静脉回流至心脏的疾病主要导致外周水肿。

        水肿是间歇性还是持续性存在?间歇性水肿是常见的经前症状。对于这种疾病,一些妇女常予以慢性利尿治疗;这种治疗是非必需的,并且这种治疗容易导致特发性水肿患者的利尿剂依赖性。

        体格检查可以帮助确定诊断。特别重要的是:(1)水肿分布的模式,可反映那些毛细血管血液动力学改变情况; (2)中心静脉压;以及(3)是否存在肺水肿。

肺水肿

        肺水肿患者主要出现呼吸短促和呼吸困难。由于急性心肌梗死导致肺水肿时,胸痛通常是典型症状。

        体格检查通常表现为患者呼吸急促、大汗,伴有双肺湿性啰音,以及可能存在舒张期奔马律(S3)和心脏杂音。肺水肿的诊断应通过影像学证实,因为其他疾病如肺栓塞,可能产生类似的症状,但需要不同的治疗方案。

        尽管心脏性疾病是肺水肿的最常见原因,它也可以因原发性肾脏水钠潴留(例如急性肾小球肾炎)引起的容量过负荷或急性呼吸窘迫综合征时,毛细血管通透性增加导致。如果病史,体格检查和实验室数据不能确诊,肺毛细血管楔压力的测量可能有一定帮助。心脏疾病或原发性肾脏水钠潴留导致的肺水肿,楔压超过18-20 mmHg,而急性呼吸窘迫综合征患者肺毛细血管楔压相对正常(除非并发心脏病或液体过负荷) 。

        与心脏和肾脏疾病相比,单纯性肝硬化与肺水肿无关。这种疾病中的肝内静脉窦阻塞导致肝静脉附近的静脉和毛细血管压力的选择性增加。肝硬化患者的全身血管阻力降低,并导致心肺循环中血容量相对减少。

        单纯低蛋白血症不会导致肺水肿。因此,在没有左心房和肺毛细血管压力同时升高的情况下,即使在血浆白蛋白浓度足够低,并且导致外周水肿的情况下,肺水肿通常也不会出现低蛋白血症患者中。

外周性水肿

        与肺水肿的潜在致命性相反,外周性水肿影响美观,但导致的临床症状不严重。包括下肢肿胀,行走困难,慢性张力性水肿,淤滞性皮炎。肾病综合征的患者可能具有明显眶周水肿,因为该部位组织压力较低。

指凹性水肿

        检测外周水肿通常在水肿部位施加压力至少5秒,指凹性水肿反映了组织间隙多余水分受压力的作用。

        由于外周水肿优先位于重力依赖区,它主要存在于卧床患者的下肢和卧床患者的骶骨部位。非浸润性水肿表示淋巴阻塞或甲状腺功能减退。

        尽管临床医生通常将指凹性水肿分级1+至4+(轻度至重度),但目前没有确切的分级定义。但这种分级方案可以帮助临床医生记录水肿的相对变化(例如,利尿剂治疗后水肿减轻)。由于水肿程度也受姿势影响,记录体重减轻是监测利尿疗法功效的另一个手段。

腹水

        腹水常伴有腹胀、移动性浊音、液波震颤。张力性腹水患者由于在膈肌上的压力作用可能表现为呼吸短促。

水肿部位和中心静脉压

        水肿部位和中心(颈静脉)静脉压力的估计可以帮助鉴别诊断心力衰竭,肝硬化,原发性肾脏水钠潴留和肾病综合征。这在一些慢性右心功能衰竭的患者中尤其重要,心脏性疾病可导致肝硬化(肝脏慢性被动性充血)和血液动力学介导的蛋白尿,其在极少情况下接近肾病范围。鉴于准确的静脉压力测量对水肿患者的重要性,因此必须使用恰当的技术来评估中心静脉压。

        心力衰竭和心包疾病 ——右心衰竭的患者具有外周水肿,严重的情况下,出现腹股沟和腹壁水肿。呼吸急促通常存在,并且可能同时患有左心衰竭或肺部疾病。右心后的静脉压增加导致心力衰竭患者的外周水肿。因此,右心房和锁骨下静脉中的压力是升高的,可以通过估计颈内静脉压力或通过使用中心静脉压力导管的直接测量来检测变化。

        肝硬化 —— 因为病变肝脏下方的静脉压升高,肝硬化患者可以发生腹水,然后下肢出现水肿。因此,肝脏静脉上方的静脉压,包括颈静脉和右心房,通常降低或正常,而不像心衰那样升高。对于张力性腹水患者,其隔膜向上的压力可以增加胸内压力,因此可能是一个例外。这种情况下中心静脉压力开始是升高的,在释放少量腹水后迅速降至正常,并大大降低了腹膜内压力。

        门静脉高压的其他迹象,如腹壁静脉曲张和脾肿大的存在也提示原发性肝脏疾病。然而,这些症状是非特异性的,因为慢性右心衰竭也可以导致肝损伤。区分原发性肝脏疾病和心脏疾病的潜在困难可以通过以下实施例说明:

        病例 : 一名56岁的男性有3年的腹水史,每三周需要通过穿刺抽出3〜4升的腹水。该患者被告知他患有肝硬化,虽然没有进行肝活检。他没有肝病史,仅仅是一个社交饮酒者。体格检查未显示急性痛苦面容,腹软,腹水明显和脚踝中度水肿。心律不规则,心音遥远,未听到心脏杂音。有蜘蛛痣。颈静脉压估测大于15cmH2O。

        心电图显示心房颤动、低电压。尿常规示尿蛋白3+;血浆白蛋白浓度为2.9g / dL;肝功能检查为轻度异常。

        评论 - 尽管体征提示肝硬化,但颈静脉压升高指向右心衰竭。结果,直接测量中心静脉压为21cmH2O(正常1至8cmH2O)。进一步评估确定了缩窄性心包炎的诊断。心包切除术后,患者完全恢复正常,包括肝功能异常和蛋白尿的逆转。

肾钠渚留

        原发性肾钠潴留相关的体征与全心衰竭时体征相似:可能存在肺和外周水肿,并且颈静脉压力升高,因为这些患者容量负荷增加。尿常规异常(特别是活动性肾脏疾病如血红蛋白尿)和BUN、血浆肌酐浓度升高将有助于区分潜在的肾脏疾病和心力衰竭。然而,这种区分可能是困难的,因为心脏病可以减少肾小球滤过率(GFR)(由于减少肾脏灌注),并导致蛋白尿。这种情况下,当过多的容量负荷去除时,依据正常心功能的存在,正确的诊断才能被确立。

肾病综合征

        肾病综合征患者通常表现为眶周和外周水肿,偶有腹水。如上所述,在这种情况下两种因素可导致液体潴留:潜在的肾脏疾病引起的原发性水钠潴留;还有通常不太重要的原因:毛细血管胶体渗透压降低,主要表现为非常严重的低蛋白血症。在肾病综合征中,中心静脉压通常正常或高于正常。

        肾病综合征可以通过记录大量蛋白尿(通常大于3.5g /天,主要是白蛋白尿)和存在低白蛋白血症来确诊。脂蛋白尿和高脂血症也是常见的;前者反映了脂蛋白分子(主要是HDL)异常肾小球滤过,后者反映了肝脏合成脂蛋白增加(血浆渗透压的下降诱导)和甘油三酯的清除率降低。

特发性水肿

        特发性水肿患者表现为容量减少。应用利尿剂后,当他们站立时,有明显的容量负荷降低。它们具有外周水肿,但是中心静脉压力是正常的或低正常的,并不发生肺水肿。

        特发性水肿的诊断是排除性诊断。血浆白蛋白浓度正常,颈静脉压正常,并且没有心脏,肝脏或肾脏疾病的证据的月经期妇女应该考虑。

药物性水肿

        当使用某种药物并且没有其他明显的水肿原因时,可怀疑该诊断。

        药物性水肿的预测原因如下:

        降低血压的直接血管扩张剂如米诺地尔,肼屈嗪,钙通道阻滞剂(尤其是二氢吡啶类钙拮抗剂)和α受体阻断剂可能会引起水肿。这些药物引起的水肿可以通过几种机制来解释,包括小动脉扩张(其增加毛细血管内压力)、一些药剂导致肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮交感神经系统活化(其导致肾钠潴留)。

        噻唑烷二酮类如吡格列酮或罗格列酮通过皮质集合小管细胞的腔膜中的钠通道刺激钠重吸收。这是和醛固酮刺激的相同位点。这些药物引起的水肿特别容易发生在潜在心脏病的患者中。

        非甾体抗炎药物可加重潜在心力衰竭或肝硬化患者的水肿。这种效应主要是由于抑制肾血管舒张性物质前列腺素,导致肾钠重吸收增加。

单侧水肿

        上述全身水肿状态多为双侧对称性水肿,而单侧水肿与这些疾病相比较不常见。单侧或单肢水肿可因静脉功能不全或血栓形成而发生,并且淋巴回流受损引起淋巴水肿。

        静脉功能不全或血栓形成 ——外周水肿的常见原因是静脉功能不全,可导致单侧和双侧水肿。静脉功能不全的一个原因是血栓性静脉炎导致的血栓形成后综合征。

        除了静脉疾病病史和没有其他明显的水肿原因,以下线索指出由于血栓形成导致的静脉功能不全:

        水肿通常限于肢体,最常见的是腿部。相反,对于患有全身性水肿状态的患者,单侧水肿是罕见的。急性发作单侧腿水肿要考虑深静脉血栓形成。

        中心静脉压正常,排除心力衰竭或心包疾病,并且肾功能是正常的。利尿剂的反应较差,一些患者可出现灌注不足的表现。

        局部上肢水肿可能伴随上肢静脉血栓形成。这可能是导管诱发的或自发的。这些患者常常表现出手指饱满的感觉或指环感觉“太紧”。

        淋巴水肿 —— 发达国家成人淋巴水肿的主要原因是乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术后和黑素瘤患者的腋窝或腹股沟淋巴结清扫术后。然而在世界范围内,最常见的原因是丝虫病。这种患者的水肿通常局限于手臂或腿。淋巴水肿的临床标志表现在皮肤和皮下组织的增厚,如皮肤纤维化,橘皮样变和 Stemmer征阳性。

非指凹性水肿

        指凹性反映组织间隙多余水份在压力作用下的运动。指凹性检测对水肿组织施加稳定的压力至少5秒。

        非指凹性水肿主要由两种疾病之一引起:

        中度到重度淋巴水肿,根治性乳房切除术后或淋巴管性疾病时可能发生。而指凹性水肿发生在轻度(I期)和某些为中度(II期)淋巴水肿。

        胫前粘液性水肿,发生在甲状腺疾病患者中,并与局部肿胀相关。

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