急诊

【总结】心衰患者临床评估“四步法”

作者: 岑聪 来源: 心在线 日期:2017-03-06
导读

         心力衰竭(以下简称:心衰)为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。对心衰患者做出正确的临床评估是有效治疗的前提。通过临床评估,需要:①确定是否存在心衰;②确定心衰的病因和诱因;③评估病情的严重程度及预后;④是否存在并发症。那么,如何对心衰患者进行完整、正确的临床评估呢?可参照以下4个步骤。

关键字:  心衰 | 临床评估 

第一步:判断心脏病的性质及程度

1.详细的病史采集及体格检查

        这是临床评估的第一步,也是非常关键的一步。心衰患者多因运动耐量降低、液体潴留及其他心源性或非心源性疾病3种原因就诊,均会出现相应症状和体征。接诊时应注意这些症状/体征出现时间、程度、持续时间以及缓解和加重的因素。

        此外,在询问病史时还应注意了解有无引起心衰的基础疾病、各种并发症(如心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、抑郁等)以及其他心血管危险因素等(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高龄)。注意有无累及心脏的全身性疾病(如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等)、心衰或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒史、可能间接影响心脏的非心脏疾病(如贫血、甲亢、动静脉瘘等)。

        查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态,其测量方法很重要,要求上身呈30°~ 45°,颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压,加5cmH2O为右房压。

2.心衰的常规检查

        每位心衰患者都应当做以下几项检查:

        (1)超声心动图:①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标:左室射血分数(LVEF)可反映左心室功能,初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量,但不推荐常规反复测量。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。

        (2)心电图:心衰患者一般均有心电图异常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图监测。

        (3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等,应列为常规。在寻找心衰的可能病因时,对某些患者应进行血色病、HIV筛查,当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时,应进行相关诊断性检查。

        (4)生物学标志物:B型利钠肽(BNP)<100pg/ml,N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)<300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP<35pg/ml,NT-proBNP<125pg/ml时,不支持慢性心衰的诊断,但其敏感性和特异性低于急性心衰。诊断急性心衰时NT-proBNP的水平应根据年龄和肾功能不全进行分层:50岁以下,NT-proBNP>450pg/ml;50岁以上,NT-proBNP>900pg/ml;75岁以上,NT-proBNP>1800pg/ml;肾功能不全患者(GFR<60 ml/min)NT-proBNP>1200pg/ml。

3.心衰的特殊检查

        必要时,可进行冠脉造影、心脏磁共振成像、核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像核素、负荷超声心动图、心肌活检等检查明确心衰的病因。

第二步:判断心衰的程度

        纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级是目前最常用的评估方法,反映运动能力和症状的严重程度。NYHA心功能分级越高,死亡风险越高。

        需要注意的是,LVEF与心功能分级并非完全一致。为了更好地评估患者,美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)提出将心衰分为A、B、C、D 4个阶段,帮助评估患者的情况。

        6分钟步行试验可用于客观评定患者的运动耐力。6分钟步行距离<150m为重度心衰,150~450m为中度心衰,>450m为轻度心力衰竭。但需要注意区分运动能力受损的原因(如心脏、肺、骨科疾病)。

        心肺运动试验可量化运动能力,确定运动受限的原因是否为心源性,鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致,是预后判断的指标。

第三步:判断液体潴留及其严重程度

        短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象,如下肢水肿、肝大、胸腹水、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音都提示可能存在液体潴留。液体潴留的严重程度是评估利尿剂治疗效果非常重要的依据。

第四步:其他生理功能评价

1.心脏不同步性

        心衰常并发心脏传导异常,导致房室、室间和(或)室内运动不同步,严重影响左心室收缩功能。常使用心电图和超声心动图进行判断。QRS间期(QRS间期>130 ms)和QRS 形态(左束支传导阻滞)是心脏再同步化治疗(CRT)的重要指征。

2.有创性血流动力学检查

        最常用右心漂浮导管以及脉搏指示剂连续心排量监测,主要用于严重威胁生命,对治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难、低血压、休克作出鉴别诊断的患者。对于一般心衰患者,多无必要。

        通过以上4个步骤,可对心衰患者做出比较完整的、综合性的临床评估,以更好地指导治疗、判断疗效。

        参考资料:

        1.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122

        2.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版),2016,8(9):19-66

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