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皮肤病急诊

作者:日渐负二 来源:急诊医学资讯 日期:2017-03-16
导读

         诊断标准 皮肤科急诊目前尚无统一的标准。主要表现可分为以下几个方面: 起病急,发展快,症状严重,需要尽快处理的皮肤病。 慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段。 内科系统某些急症可能出现的皮肤病变。 患者与医师认知不同,且症状表现剧烈的。(因患者恐惧、急迫,心理压力大,以及儿童、孕妇)

关键字:  皮肤病 

        皮肤病急诊概述

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        诊断标准

        皮肤科急诊目前尚无统一的标准。主要表现可分为以下几个方面:

        起病急,发展快,症状严重,需要尽快处理的皮肤病。

        慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段。

        内科系统某些急症可能出现的皮肤病变。

        患者与医师认知不同,且症状表现剧烈的。(因患者恐惧、急迫,心理压力大,以及儿童、孕妇)

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        潜在危害

        一般皮肤系统疾病治疗周期长,治愈困难,很少危及生命。但是,其中一部分皮肤病却对生命有潜在的威胁:

        急性荨麻疹可以导致过敏性休克或喉头水肿,引起死亡;

        蜂蛰伤可导致休克、急性肾损伤,并迅速死亡;

        病情重或处理不及时的葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS),如果合并严重的基础疾病或免疫功能低下,预后不佳,甚至死亡。

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        就诊原因

        患者就诊的主要原因是:

        快速、巨大的皮肤改变;

        痒感;

        痛感;

        皮损伴有大量渗液、溢脓、渗血;

        皮损伴有严重的其它系统临床表现。

        警示:皮肤病表现可能是周身疾病表现的一个方面,切莫大意,请专科会诊,请示上级。

        常见疾病

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        急性传染性皮肤病

        水痘

        诊断:患者可有前驱性感染,上呼吸道常见。皮肤向心性分布并分批出现斑疹、丘疹、水疱和结痂。

        处置:专科诊治,隔离,口服抗病毒药物、对症治疗。以保持局部干燥、止痒、消炎为主。

        手足口病

        诊断:多为学龄前儿童,1-2岁最多。发疹前可有低热、头痛等症状,典型表现为口腔、掌跖、指趾部甚至臀部等处散在性水疱。

        处置:专科就诊,隔离,对症治疗,酌情抗病毒治疗。

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        感染性皮肤病

        带状疱疹

        诊断:簇集性水疱,带状排列,单侧沿周围神经分布,伴神经痛。

        处置:治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、营养神经,预防继发感染。阿昔洛韦抗病毒时监测肾功能。

        丹毒

        诊断:起病急,可伴中毒症状。常见部位为小腿、颜面部。表现为边界清楚的水肿性红斑,局部皮肤紧张、灼热,有压痛。

        处置:嘱抬高患肢,筛查足癣等诱因。首选青霉素类抗生素。

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        炎症性/免疫性皮肤病

        急性荨麻疹

        诊断:迅速发生大小不等的风团,常伴瘙痒。可有发热、胸闷、呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、关节痛等全身症状,严重可休克。

        处置:监测生命体征,积极寻找原因。发生休克按过敏性休克处理,一般可予激素、抗组胺药物、钙剂、维生素C等药物治疗。

        药疹

        诊断:常见为发疹型药疹,表现为以躯干为主,对称分布,颜色鲜艳,瘙痒,可有小片红色斑疹、斑丘疹,从颜面部、躯干、上肢向下肢发展。

        处置:停用过敏药物,水化或可促进药物排出。予抗组胺药、维生素C、钙剂及中等剂量激素等药物。

        接触性皮炎

        诊断:常有接触史,皮损与接触部位常一致,边界较清,常有瘙痒、烧灼或疼痛。表现为红斑、水肿、水疱、渗液及糜烂。

        处置:去除病因,保护皮肤粘膜屏障、湿敷,必要时予糖皮质激素。

        过敏性紫癜

        诊断:青少年多见,好发于小腿伸侧,对称分布,表现为瘀点、出血性斑丘疹,可有腹痛、肾损害及关节痛。

        处置:去除诱发因素,必要时行骨穿检查。卧床休息,予糖皮质激素、抗过敏、非甾体抗炎药、改善血管通透性等治疗。

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        瘙痒性皮肤病

        虫咬皮炎/丘疹性荨麻疹

        诊断:散在、孤立、不对称的风团样丘疹,顶端可见小疱,有瘙痒。

        病史:去除病因。予抗炎、止痒及对症治疗,必要时抗生素治疗。

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        重症皮肤病

        包括SSSS、重症药疹、红皮病、自身免疫性大疱病、脓疱性银屑病等。治疗难度大,不宜简述,从略。

        皮肤瘙痒的治疗

        瘙痒原因分类

        皮肤病性:主要见于大多数炎症性皮肤病,亦可见于感染性皮肤病(疥疮、虫咬皮炎)、肿瘤性皮肤病(T细胞淋巴瘤)和代谢性皮肤病(皮肤淀粉样变)。

        系统性:慢性肾衰竭;肝炎、胆汁淤积;真性红细胞增多症;铁缺乏症;异常蛋白血症。

        神经病性:多发性硬化、带状疱疹后神经痛

        精神病性:全身性瘙痒可能与焦虑症、抑郁症等相关。

        瘙痒的局部治疗

        糖皮质激素:主要通过多种抗炎、免疫抑制作用而止痒,主要用于各种炎症性皮肤病。常见副作用为毛囊炎、皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等。

        钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司):可干扰皮肤炎症反应中的多种细胞因子而抗炎、止痒。常见副作用为一过性烧灼感。

        薄荷脑:可激活神经纤维传递清凉的感觉以减轻瘙痒,常用1%薄荷脑乳膏治疗多种皮肤瘙痒。常与薄荷脑联用止痒的还有苯酚、樟脑及冰片。主要副作用为皮肤刺激。

        辣椒素(辣椒碱):可耗竭皮肤中的P物质而减轻局部的痒感,临床对照试验证明有效的疾病包括:带状疱疹后遗神经痛、糖尿病性神经病、银屑病瘙痒、肛门瘙痒、血液透析相关性瘙痒、感觉异常性背痛、肱桡瘙痒症等。病例系列或病例报告有效的包括:结节性痒疹、神经性皮炎、钱币状湿疹、水源性瘙痒症、毛发红糠疹相关性瘙痒、PUVA相关性瘙痒等。主要副作用为一过性烧灼感。

        局部麻醉剂(普莫卡因、丁卡因、苯佐卡因、利多卡因):通过阻滞神经冲动的传递减轻瘙痒,特别适用于面部及肛周。

        抗组胺药(5%多塞平乳膏):强效H1和H2抗组胺药。主要副作用为困倦感、过敏性接触性皮炎。

        润肤保湿剂(尿素、甘油):主要通过减少经表皮水分丢失而改善皮肤屏障功能,可作为特应性皮炎、干皮症、老年性瘙痒等的基础应用。

        补充:炉甘石对急性期皮肤炎症所致瘙痒有一定作用,具有角质促成作用的煤焦油制剂同时也有止痒功效。外用色甘酸钠可用于过敏原或组胺诱发的瘙痒。外用水杨酸制剂等可促进其他外用药物的吸收和疗效,其单药也可缓解真性红细胞增多症的瘙痒。UVB、UBA、PUVA等照射可用于缓解瘙痒。蛇床子、苦参、黄芪等中药被认为亦有止痒作用。

        瘙痒的系统治疗

        抗组胺药物(抗H1抗组胺药物,抗H2抗组胺药治疗瘙痒无效):H1抗组胺药主要止痒机制为拮抗组胺释放,其镇静的副作用也可用于夜间瘙痒患者。另外,部分抗组胺药物被发现有抗炎作用,可能增加止痒作用。

        沙利度胺:主要通过抑制TNF-α而止痒,也可直接阻断神经传入通路。主要用于炎症性皮肤病,如结节性痒疹、湿疹、老年性瘙痒症。主要副作用为外周神经病、致畸。其他免疫抑制药物如糖皮质激素、环孢素可通过抗炎和免疫抑制而止痒,但不是止痒的系统治疗方案。

        镇静催眠药(阿普唑仑、溴化钠等):为对症治疗,可加强大脑皮质的抑制,用于夜间瘙痒明显者。

        抗抑郁药物(米氮平、帕罗西汀):可能减轻瘙痒的中枢感觉。

        μ-阿片样受体拮抗剂(纳洛酮、纳曲酮):可抑制瘙痒在中枢的传递。在国外多用于顽固性瘙痒患者。

        补充:加巴喷丁也有阻断传入神经通路的作用,用于神经性瘙痒、多发性硬化的瘙痒等。

        说明:复方甘草酸苷制剂、白芍总苷制剂、雷公藤制剂等对炎症性皮肤病的瘙痒有效,但缺乏机制研究。

        皮肤护理要点

        使用润肤保湿剂,预防皮肤干燥。

        使用防晒剂,避免日晒及皮肤损伤。

        使用温和不刺激皮肤的沐浴露。

        洗澡用水温和适中,不宜过热。

        避免过多使用易致痒的人工合成材料做衣物。

        室内使用加湿器,避免过多使用加热器。

        瘙痒部位可冷敷,避免过度搔抓。

        剪短指甲,避免损害皮肤及继发感染。

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