麻醉

王天龙教授:老年麻醉患者的围术期管理

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-18
导读

          西方国家的老龄化进程从1950年持续到2050年,持续了将近100年,而中国的快速老龄化进程是从2000年到2050年,在50年要走完西方国家几乎100年的缓慢老龄化进程。

关键字:  老年麻醉 

全球进入老龄化时代

        世界卫生组织(WHO)定义的老年人是指≥65岁的人群,其中65~75岁称为老年人,75~85岁为高龄,85岁以上为超高龄。1994年我国国务院新闻办公室发布的《中国21世纪人口与发展》白皮书预测,2050年我国人口的平均年龄将是85岁,占人口比例的四分之一。到那时,老龄化将给整个社会提出很多问题,包括住院、护理、养老以及社区老年人的看护等。

        西方国家的老龄化进程从1950年持续到2050年,持续了将近100年,而中国的快速老龄化进程是从2000年到2050年,在50年要走完西方国家几乎100年的缓慢老龄化进程。因此,可以说,西方国家是先富后老,而中国是未富先老,所以社会要做好各个方面的准备来应对老龄化的快速过程,当然,麻醉医师在应对老龄化的过程中也会发挥应有的作用。

        在今年10月12~15日召开的美国麻醉医师协会(ASA)年会上,美国提出要建立老年麻醉国际联盟,明年将正式启动联盟的相关工作。相信中国将会在这个联盟中扮演很重要的角色,因为美国现在老年病人大概是3300万,而我国已达到1.78亿。成立这样的联盟对推动我国老年麻醉学发展十分重要。

老年麻醉的特点

        老年麻醉的特点与个体年龄相关。随着个体年龄的增长,脏器功能会存在不同程度的减退,相关疾病的发病率也会大幅升高,几乎50%的老年人都存在不同程度的伴发疾病,例如白内障、高血压、糖尿病、肾功能不全等。因此,老年患者在手术麻醉时,循环、呼吸各方面所能够耐受的安全生理界限缩窄,更容易出现心、脑、肾、肺等重要脏器功能的损伤。

        关于老年患者围术期的输液管理,王教授指出,成年患者的心、肺、肾功能通常很好,输液量较大对术后心肺肾功能的影响并不显著,而老年患者心肺肾功能储备有限,如果过多输注的液体不能经过心肾很好地排泄,淤积在肺循环系统,或者整个体循环中,就会造成严重的肺部感染,吻合口漏,肠道功能恢复延迟等并发症。

脑血管手术的心脑共保护

        目前,老年人常患有脑血管严重狭窄,侵入性治疗方法通常有两种:第一种是用支架,在狭窄处放支架撑开,恢复脑部血流;第二种是通过外科的手段,把血管切开清除梗阻,恢复血管的通畅。这种手术需要术中特别关注脑部的氧供需平衡,术中需要维持大脑血液灌注,防止脑供血不足。

        但是,这种脑血管狭窄患者,往往同时伴有全身其他动脉血管的粥样硬化,且多归因于高血压、糖尿病或者高脂血症,因此说病变虽在脑部,但实际上是全身性的。为了确保术中大脑不缺血,对心脏采取的提升血压等措施,会对心脏本身的氧供需平衡造成很大挑战。

        颈内动脉剥脱完成后,血流恢复后外科医生需要麻醉医生将血压降低,因为血压过高可能造成大脑高灌注损伤,严重时可能导致颅内出血。但是血压降得太低,心肌本身的灌注同样也会受到损害。如果按照既往的保护大脑的方案,将近42%的患者心肌会受到损伤,也就是说,我们在确保大脑无损伤的同时,却损害了另一个重要脏器——心脏。

        我们现在的研究方向是在确保大脑不出现氧供需失衡、缺血和损伤的情况下,在麻醉过程中利用干预手段以确保心脏氧供需平衡,防止心肌损伤,研究报告将在不久的将来发表。强调整体脏器保护的概念,兼顾其他脏器功能的保护,是未来我们在老年麻醉方面所要做的很重要的一部分工作。

老年麻醉的术后并发症

        老年麻醉的术后并发症,其中围术期脑功能改变,可能主要归因于以下3方面的原因。

        首先是我们用的某些药物可能对老年患者的大脑存在着潜在的神经毒性,但是现在还缺乏足够的临床研究去证实,而在动物研究里,我们已经证实了一些药物对认知功能会有影响。

        其次是对老年患者血压的控制。有研究显示,如果围术期老年患者的血压比正常血压低20%以上,脑卒中的发生概率将会出现显著上升。所以老年患者围术期的血压要严格控制在比正常血压低10%以内。一些老年患者出现术后的认知改变,可能与围术期没有很好地调控血压有关。因此,老年患者术中血压应该维持在一个狭窄的范围内,这样对大脑、肾脏、心脏,均有很好的保护作用。

        再次是围术期神经炎症。最近研究显示,我们采用的吸入麻醉药对认知的改变可能会诱发潜在的大脑神经源性炎症反应。外科手术所造成的炎症是司空见惯的,由于年轻成人自身有很好的修复能力,所以术后康复、伤口愈合的速度比较快;但老年患者对抗这种炎症的免疫调节能力比较差,术后恢复较慢。外部炎症的迁延可能会造成后续的神经炎症,表现为虽然外科炎性反应已经消退,伤口已经愈合,但实际上大脑的炎症反应可能才刚刚起步。在老年麻醉领域,对围术期神经功能和远期认知功能的保护,是我们正在进行的研究。

乌司他丁可有效调节炎症反应

        乌司他丁是人类本身能自然分泌的,通过收集男性的尿液进行提取就能得到。现在只是把人体内比较低浓度的液体,通过收集和浓缩,变成一个高度浓缩的药物。它是一种来自于人类本身,自然形成的药物,所以副作用应该很低。到目前为止,围术期使用乌司他丁对抗炎症反应,尚未发现严重的不良反应,临床上老年患者也可以安全使用这种药物。

        但是,今后还需要做大量的研究工作,以进一步证实它对老年患者术后转归有益。我们目前正在做这方面的研究,包括基础的分子机制研究和临床研究,以期发现出现了认知性功能障碍的老年患者,其体内乌司他丁分泌水平是不是比那些没有认知功能障碍的患者低。一旦有证据明确表明这种天然的抗炎能力随着年龄增长而衰退,并影响到患者术后的认知功能,那么未来对于相关患者,就应常规给予乌司他丁。

结语

        在中国,地区和地区之间的差异还很大,老年麻醉领域也是如此。为了统一认识,更好地开展临床麻醉工作,中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组做的一项重要的工作就是编写《中国老年麻醉的指导意见》,将一些国际上领先的理念推广到地区医院、县级医院,直至全国,从而使更多的老年患者能够得到规范化的治疗,并因此获益。

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