急诊

专家共识:急性中毒重症的管理

作者:医脉通急诊重症科 来源:医脉通急诊重症科 日期:2017-03-21
导读

         2016年11月份,中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员会发布了《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》。医脉通小编将急性中毒重症管理部分的内容整理出来,与大家分享。

关键字:  急性中毒 

        急性中毒重症的管理

        入住中毒治疗ICU或ICU的标准

        急性重症中毒患者,有些表现为明确的靶器官损害与功能障碍,有些则表现为多器官功能的障碍。病情监测与器官功能支持影响患者预后,重症中毒患者常常需要收住ICU治疗。对于急性中毒患者入住ICU,目前没有统一的标准,以下7项可以借鉴:

        (1)呼吸衰竭或需要气管插管;

        (2)意识改变,如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作;

        (3)急性心功能不全;

        (4)休克;

        (5)严重心律失常;

        (6)急性肝肾功不全;

        (7)中毒严重度评分(PSS)为重度中毒;

        (8)其他危及或潜在危及生命的情况。

        心脏呼吸骤停

        心脏呼吸骤停的发生有三种形式:

        (1)心搏先停,呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒,如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。

        (2)呼吸先停,数秒或数分钟后心搏停止。有机磷农药、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。

        (3)呼吸心搏同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒,如氯气、氨、砷化氢、氰化物等可瞬间死亡。

        中毒性心脏呼吸骤停是由于毒(药)物对呼吸中枢、心血管系统的直接毒性作用,同时也可通过全身性病理生理改变而间接影响呼吸系统、心血管系统。在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常见病因。急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏,参照2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南。

        超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持(PLS)是急性中毒复苏成功的关键,包括:

        (1)特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素。

        (2)由于中毒导致心脏呼吸停止的患者多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒(药)物清除或被拮抗,心搏呼吸恢复的可能性比较大,故应实施超过半小时以上的超长心肺复苏。

        中毒性心力衰竭

        有些毒(药)物通过对心肌直接慢性毒性作用或间接影响血压和心脏结构,导致心功能不全。多见于蒽环类药物(如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等)、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等。治疗上主要为去除毒(药)物对心肌的毒性作用,保护心肌,改善心脏功能等,严重泵功能衰竭者可采用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗。

        中毒性呼吸衰竭

        毒物可通过呼吸道、皮肤、消化道、血液等途径吸收,引起呼吸道、呼吸中枢损害,导致中毒性呼吸衰竭。主要机制有:

        (1)呼吸中枢抑制;

        (2)呼吸肌麻痹;

        (3)窒息性气体中毒致中枢性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氢中毒,氮、二氧化碳和甲烷中毒等;

        (4)呼吸道梗阻;

        (5)肺组织损伤,如刺激性气体吸入,包括氯气、氨气、二氧化硫和光气中毒等,可致急性喉头水肿、气管支气管损伤、化学性肺炎、肺水肿甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS);水溶性大的刺激性气体(如氯气、氨气、二氧化硫等)中毒可迅速产生化学性刺激症状,发生肺水肿,而水溶性小的气体(如光气、氮氧化物等)易出现迟发性肺水肿,潜伏期较长,需密切医学观察;肺损伤也是百草枯中毒最突出和最严重的改变;

        (6)此外,中毒患者伴有严重呕吐可导致吸入性肺炎,重者可致呼吸衰竭。

        中毒性呼吸衰竭的治疗:

        (1)现场复苏,中毒导致的呼吸衰竭、呼吸骤停在脱离中毒环境后立即现场复苏;

        (2)保持呼吸道通畅,病情需要应及时建立人工气道;

        (3)氧疗,中毒引起的呼吸衰竭应及时氧疗,CO中毒等缺氧性脑病患者,应早期行高压氧治疗;

        (4)呼吸兴奋剂的使用,麻醉药、镇静安眠药等中毒多以呼吸中枢抑制为主,导致低通气者可使用呼吸兴奋剂;

        (5)ARDS的治疗,对于中重度ARDS患者,及时建立人工气道,有创机械通气,采用以小潮气量和PEEP为主的肺保护性通气策略;

        (6)抗感染治疗,根据药敏选择有效抗生素,防治吸入性肺炎和机械通气相关性肺炎。

        中毒性肾功能衰竭

        毒物吸收入机体后直接引起肾脏损害,导致急性肾功能衰竭。其主要病变为急性肾小管坏死(如毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥、氨基糖苷类抗生素中毒等)和肾小管堵塞(重金属如汞、砷、锑、锌等中毒)。中毒后的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征也可加重肾功能衰竭。中毒性肾衰竭的治疗包括针对原发病因采取有效的治疗措施,如使用特效解毒剂、络合剂、维持有效血液循环、纠正缺氧、避免使用对肾有损害的药物、合理使用利尿药等;由于血液净化技术在急性中毒的治疗中可清除毒物、维持机体内环境稳定和肾功能替代,需要时应尽早行血液净化治疗。

        中毒性肝功能衰竭

        毒物经吸收后引起肝脏损害,导致中毒性肝炎甚至肝功能衰竭。常见致病毒(药)物包括:对乙酰氨基酚、磷、氰化物、金属和类金属及其化合物、卤烃类、硝基化合物以及生物类毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等。

        中毒性肝功能衰竭的治疗:

        (1)抗氧化剂的应用,如还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等;

        (2)支持疗法;维持水、电解质和酸碱平衡;

        (3)解毒药物使用,如对乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭,应及时应用N-乙酰半胱氨酸;

        (4)尽早行血液净化及人工肝治疗可以取得较好的疗效,如:鹅膏菌中毒潜伏期较长、有假愈期,后期出现肝、肾功能衰竭,应尽早行血液净化等治疗,可显著改善预后;

        (5)对于严重肝功能衰竭,治疗无效者可考虑肝移植治疗。

        弥散性血管内凝血

        中毒所致的弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒,如蝰蛇、蝮蛇、眼镜蛇等毒蛇咬伤后血液毒损伤和重症中毒合并严重的全身炎症反应综合征以及严重休克等。可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。治疗上应针对病因采取有效的治疗措施,可予抗蛇毒血清解毒,补充凝血因子以及输血等治疗。

        全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征

        急性中毒导致全身炎症反应综合征可由于毒物本身诱导的一种失控的全身炎症反应,也可由于毒物导致某一器官的功能障碍或继发严重感染,续发全身炎症反应综合征,从而加速多器官功能衰竭。早期积极有效地干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施,可以缓解病情,改善患者的预后。

        体外膜肺氧合(ECMO)在抢救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率,主要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍,包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。认为ECMO可以运用于中毒重症患者。

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