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走着走着就不痛了,请勿漏诊这种"心痛"

作者:lemon 来源:医学界心血管频道 日期:2017-04-09
导读

         走过心绞痛(WTA)临床特征和发病机制与典型的心绞痛具有显著不同,尚未引起广大临床医生的普遍关注,极易被漏诊和误诊。

关键字:  心痛 | 漏诊 

        病例

        患者,男性,57岁,体型偏胖。

        晨练时觉心前区发作性疼痛,持续5分钟左右,既往体健,未引起重视,继续活动疼痛逐渐缓解,1h后症状消失。家人陪同到医院就诊,心电图检查无典型心肌缺血改变。

        次日疼痛再发,同样继续活动后疼痛逐渐缓解。在医生建议下行活动平板实验,活动初期即诱发心绞痛,同时心电图ST段压低≥1mV,继续增加心脏负荷,心绞痛减轻至消失,心电图ST段恢复到基线水平。此前近2个月均有类似情况发生。住院行冠脉造影,提示前降支中重度狭窄,采用PCI并辅以药物治疗后出院。

        心绞痛是冠心病最常见的临床类型,典型心绞痛的发生机制和临床特点早已是众所周知,但是不典型心绞痛的发病人群也不在少数,各种部位不典型患者的误诊常见报道,如腹痛误诊为消化疾病,喉痛误诊为喉炎等。而本例是一种更为少见的特殊类型的心绞痛—走过心绞痛(WTA)。其临床特征和发病机制与典型的心绞痛具有显著不同,尚未引起广大临床医生的普遍关注,极易被漏诊和误诊。

        一

        什么是WTA?

        患者开始行走的时候会出现心绞痛,但随着行走时间的加长心绞痛特有的一些症状不但没有加重反而能逐渐缓解或消失。由于走过心绞痛基础病变为冠状动脉狭窄,故不仅限于行走时发病,行走只是诱发因素的一种,只要心肌劳力强度达一定限度,均可诱发,“走过心绞痛”只是一种诱因与症状的结合,且理解上易出现偏差,由于该病有一过性心前区疼痛并能迅速代偿,故有此临床特征的患者应考虑本病的可能,尤其是中老年人。

        据统计,WTA 易发时段为清晨,诱发条件是每天的第一次运动,因此也称其为“清晨首次心绞痛”或“首次运动心绞痛”,也因为有高尔夫爱好者在球场运动时WTA 发作,被称为“第一洞心绞痛”[1]。

        二

        WTA的发病机制[2]

        目前该病的发病机制尚不清楚,研究提示,其与缺血预适应(IPC)及侧支循环建立有关[3],而侧支循环形成可能是本病最主要的发病机制。

        因本病病程相对较长,可以建立充分的侧支循环,使主干支病变区心肌细胞功能的完整性得以保存。同时,IPC也是重要的发病机制之一,因侧支循环毕竟改变了心肌供血的原有生理结构,不利于病变血管区心肌微循环的稳定,并减低其代偿储备。

        本病患者在活动早期出现一过性胸痛也提示相应血管器质性狭窄的存在,只是因代谢产物潴留刺激致侧支循环迅速扩张使临床症状很快缓解。而反复短暂性缺血使得缺血区心肌出现IPC为一种内源性自我保护方式,可以改善缺血区心肌细胞的超微结构,保护微循环,避免缺血时心肌细胞受损。

        侧支循环不明显的患者,IPC可能是最主要的发病机制,但同时也与狭窄主干支调节功能相对良好有关。由于主干支狭窄,相应增加了缺血区心肌供血的不确定性,因病变血管发生痉挛和血栓形成的风险增高,而IPC也有其一定的范围。于未堵塞前,在IPC保护机制下心肌细胞得以完整,而一旦发生堵塞则因缺血区侧支循环未能很好建立,并超越IPC保护范围而出现急性心肌梗死。

        尽管本病早期代偿机制合理,症状不典型,但因多为中老年患者,退行性改变不可逆转,随着时间的推移,在多种因素的作用下,后期代偿机能明显减低,往往因病变进展缓慢不易觉察而易于发生心肌梗死。由于IPC及侧支循环可以显著改善急性心肌梗死病人的预后,本病心梗患者近期死亡少见。

        三

        WTA的临床表现

        研究显示,WTA有如下临床特点[4]:

        (1)好发于中老年人,多有冠心病易患因素;

        (2)患者多有热爱运动特点;

        (3)病史较长,易发展至急性或伴陈旧性心肌梗死;

        (4)心前区疼痛在活动或相同心肌劳力强度的初始出现,但继续活动时症状消失,持续时间从数十秒至数分钟不等;

        (5)普通心电图无明显缺血样改变,心肌标记物在正常范围内;

        (6)冠状动脉造影示多有一支或多支狭窄病变,大部分患者侧支循环良好;

        (7)短期预后较好。

        四

        WTA 的诊断标准

        WTA 的诊断要符合以下标准[5]:

        (1)临床表现,心绞痛症状发作于运动初期,但在运动持续进行的过程中症状并未加重而是逐渐缓解或消失;

        (2)心电图表现,运动初期心电图 ST 段压低,偏离基准线 > 1 mm,运动持续进行心电图 ST 段恢复到正常水平。

        WTA以往容易被漏诊或误诊为非心源性胸痛,如心脏神经官能症或心脏自主神经功能紊乱或更年期综合征,不但延误了患者及时就医,而且临床医师还可能鼓励患者继续增加运动量,增加心肌耗氧,加重心肌缺血,如此可能会诱发严重的缺血性心脏事件,甚至危及患者的生命,因此充分认识 WTA 的意义重大。

        通过冠状动脉造影发现 WTA 大多为冠状动脉多支病变和闭塞性病变,可见这是一种临床症状相对较轻、但实际冠状动脉病变非常严重的冠心病[6]。WTA的治疗目前与不稳定型心绞痛的治疗方案无明显差异。临床医师应对这种少见特殊类型的心绞痛有一较全面的认识,最大限度地降低其漏诊率和误诊率,能及时发现和诊断,适时采取积极合理干预措施,如PCI和CABG治疗,使患者得到合理及时的治疗。

        参考文献

        [1]Rizi HR,Kline RC,Besozzi MC,et al. Walk-through angina phe-nomenon demonstrated by graded exercise radionuclide ventriculography:possible coronary spasm mechanisms [J].Am Heart J,1982,103(2):292-295.

        [2]李雅,王艳飞,刘兰等. 走过心绞痛临床特点及发病机制的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2014,22(5):1-3.

        [3]姜志安,张永健,付向华.一种特殊类型的心绞痛--走过心绞痛的临床特征及发病机制探讨[J].临床心血管病杂志,2007,23(1):26-28.

        [4] Cohen MV,Baines CP,Downey JM. Ischemic preconditioning: fromadenosine receptor to KATP channel [J]. Annu Rev Physiol,2000(62):79-109.

        [5]伏开全,尹德录.走过心绞痛患者的临床表现与诊断[J].西部医学,2010,22(10):1851-1852.

        [6]张庆华,闫华,王金艳,等.超敏 C反应蛋白对走过心绞痛患者冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中国全科医学,2012,15(17):1993-1994.

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