急诊

突发胸闷,别忘了这种可能

作者:Lemon 来源:医学界心血管频道 日期:2017-04-09
导读

         患者,女,75岁。 因突发胸闷1天伴视物模糊入院。1天前觉胸骨后憋闷感,平卧加重,伴视物模糊、复视,但入院时症状已消失,无明显不适。

关键字:  胸闷 

        病史简介

        患者,女,75岁。

        因突发胸闷1天伴视物模糊入院。1天前觉胸骨后憋闷感,平卧加重,伴视物模糊、复视,但入院时症状已消失,无明显不适。

        查体:BP 120/78 mmHg。颈软,颈静脉无怒张。双肺未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率64 次/min,律齐,主动脉瓣区闻及轻度舒张期杂音。双下肢无水肿。

        ECG:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。曾有脑梗死及高血压病史。

        入院诊断:冠心病,心功能不全? 短暂脑缺血;椎基底动脉供血不足;高血压病。予改善心脑供血、降低心肌氧耗、抗血小板聚集、控制血压等处理,胸闷有所改善,但夜间需高枕位入睡,偶咳,伴低热,血压 110/70mmHg-130/96 mmHg。第2天头颅CT未见异常。

        X线:主动脉结突出,心影增大,左心缘向左下延伸近左胸壁,两肋膈角稍钝。当夜发现双下肺湿啰音,明确诊断左心功能不全,予利尿、扩血管治疗。

        心超:各房室腔内径、室间隔、左室后壁厚度正常,主动脉、主肺动脉无增宽,主动脉瓣回声增强,主动脉瓣退行性变伴轻中度关闭不全,少量心包积液,EF 64%。

        心电图SⅠQⅢTⅢ,V1-V4T波倒置。

        复查心肌酶谱、肌钙蛋白正常。D-二聚体700 μg/L;纤维蛋白原6.82 g/L。

        考虑急性冠状动脉综合征、肺栓塞,予低分子肝素皮下注射。第5天行胸部增强CT扫描,主动脉弓内部不光滑见钙化灶,可见破口,宽度6.9 mm,有半月形假腔。升主动脉、主动脉弓增宽,壁内见低密度影,右冠状动脉未见受累,双侧胸腔积液,心包积液。主动脉夹层(De Bakey Ⅰ型)诊断明确。

        主动脉夹层(aortic dissection,AD) 是心血管系统的危重急症,指血液通过主动脉内膜破口进入主动脉壁,并造成动脉壁的分离[1],本病并发症多,病死率高,好发于高血压、动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、先天性主动脉畸形、遗传性疾病(Marfan综合征等) 、创伤(如心导管检查、治疗时所致损伤及腔内隔绝术的不当操作等) 、主动脉壁炎症反应等高危人群[2]。近年来随着人口老龄化的加剧、不健康生活方式的增多及高血压发病率的增高,发病率有逐年上升趋势。

        一

        临床表现

        1. 由于受累部位与范围的不同,AD临床症状复杂多变。突发剧痛为发病开始时最典型的症状,疼痛程度可轻可重,往往为难以忍受的搏动样、撕裂样剧痛,包括胸痛、腹痛、背痛、腰痛及转移性疼痛,以胸痛伴背痛多见,伴有腹痛提示腹主动脉受累,伴腰痛提示可能肾动脉受累。当进入主动脉中层的血肿沿着主动脉壁延伸,可形成转移性疼痛。

        2. 常伴血管迷走神经兴奋的表现,如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。

        3. 休克是另一重要表现,部分患者出现颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等现象。

        4. 由于夹层的破入或夹层外膜通透性的增高,部分患者浆膜出现血性积液,其中以胸腔积液最为多见,心包积液次之,腹腔积液最少,部分患者出现腹膜后血肿。出血量大者可出现呼吸困难、心包填塞征及失血性休克。

        二

        诊断

        早期诊断是降低死亡率的重要措施之一。典型表现者诊断并不困难,但由于部分患者发作不典型,或以其他脏器的损害为突出表现,首诊易误诊和漏诊。在诊断AD时需重点关注以下几个临床指标:

        血压和(或)脉搏不对称、D-二聚体升高、胸片主动脉影和(或) 纵隔影增宽、典型疼痛、血压增高。而其中3个临床特征在鉴别AD中非常重要。

        1. 突然出现持续性胸背痛,呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛。

        2. 胸片示纵隔或主动脉影增宽。

        3. 双侧上肢动脉收缩压差在20 mmHg 以上。

        以上方法主要用于胸主动脉夹层的鉴别。由于腹主动脉夹层的临床表现更复杂且不典型,所以以腹部症状或体征为主要表现且很难用夹层以外的疾病解释时,要高度怀疑动脉夹层[3]。根据以上方法并结合患者的临床表现进行全面评估,必要时行经食管彩色超声、磁共振血管造影、CT血管造影等影像学检查就可以明确诊断。

        三

        误诊原因分析

        1. 由于诊断思维狭隘,对此病认识不足、临床经验欠缺,缺少警惕性。往往习惯于常规诊断思维,多考虑常见病、多发病。鉴别诊断时易忽略其他相关疾病的诊断,而致误诊。

        2. AD临床表现错综复杂,缺乏特异性。夹层的部位、开口大小、病变范围及病变进展情况的不同,临床表现不同,病情的轻重缓急,也有差别。胸痛胸闷易误诊为心绞痛、心肌梗死,当夹层波及冠状动脉时,可引起急性心肌梗死,这样会掩盖AD的症状,更易造成漏诊。当患者有腹痛或胸痛向腹部放射时,由于程度较剧烈,尤其又合并恶心、呕吐等消化道症状,极易误诊为急腹症,其中最常见的为胰腺炎、胆结石、肠梗阻、阑尾炎、消化道穿孔等;当夹层累及主动脉弓上分支或与脊髓相关的肋间动脉时,可出现中枢神经系统症状,易误诊为脑卒中或脊髓病变;如合并尿路结石,加之腰、腹疼痛,尤其是夹层影响了肾动脉造成肾脏损害而出现血尿时,易漏诊。

        四

        AD高危患者的早期识别[4]

        1. 高血压患者突然出现持续性胸背痛,呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛,常用剂量强镇痛药物不能完全缓解疼痛。在最初疼痛后可有几小时或几天的无疼痛间歇期,之后再发生疼痛;疼痛复发是病情恶化的征兆,常预示着主动脉即将破裂。

        2. 血压常与休克表现不平行,有休克貌、血压下降不明显或增高,结合患者有高血压史应想到AD可能。

        3. 主动脉瓣关闭不全是A型主动脉夹层的重要体征。突然出现主动脉瓣关闭不全杂音者提示本病。5%患者可闻及主动脉瓣区舒张期杂音。由于局部压迫或内膜的突起,在大血管处可闻及杂音,如颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉处。

        4. 发病后数小时出现周围动脉阻塞的现象,因而需要反复检查颈、肱、桡或股动脉一侧脉搏减弱或消失,两上肢血压明显差异,上下肢血压差变小都反映主动脉阻塞。

        5. 夹层病变如在腹主动脉及其大分支,患者可出现各种腹部症状和体征,易误诊为急腹症。

        6. AD波及冠状动脉分支,特别是右冠状动脉时可引起急性心肌梗死(下壁) ,易延误诊断,甚至发生猝死。

        7. 胸腔积液:多数急性AD有胸腔积液,积液在发病后平均 4.5天出现。左胸腔积液是降胸主动脉破裂最常见的地方。

        8. 神经系统损害:部分患者有神经系统损害,缺血和卒中是常见的并发症。还可引起肢体感觉异常、声音沙哑、骶神经丛损伤和Horner综合征等症状。

        9. 肾血管受损出现少尿或无尿。

        10. 左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征。

        参考文献

        [1]李北和,朱志林,俞彬,等.主动脉夹层 23 例临床诊治分析[J].中国综合临床,2010,26( 2):152-154.

        [2]向定成.主动脉夹层———主动脉夹层的诊断[J].岭南心血管病杂志,2007,13(3) : 155-157.

        [3]Baumann F,Makaloski V,Diehm N.Aortic aneurysms and aortic dis-section: epidemiology,pathophysiology and diagnostics[J].中国医刊,2015,50( 6)∶16-18.

        [4]刘易新,主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析[J].Inter-nist,2013,54( 5)∶535-542.

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