急诊

清明的甘蔗毒过蛇,相思豆要人命

作者:蒋臻 四川大学华西医院 来源: 医学界急诊与重症频道 日期:2017-04-09
导读

         来了中毒患者,没有毒物检测设备,又难以确诊怎么办?如何从临床症状寻找中毒原因呢?

关键字:  甘蔗 | 相思豆 | 中毒 

        曾有新闻报道,浙江萧山一位 20 岁左右女性,喝粥时为增强免疫力,加了两颗“相思豆”,吃完后觉得腹胀不适便赶到当地医院急诊科就诊。急诊科医生询问病史后,确定为相思豆中毒。给予洗胃、导泄及补液对症治疗,急诊室患者各项血液检查结果都为正常。由于未能在粪便及洗胃液中找到排出的相思豆,该患者被转到急诊重症监护室进一步监护治疗。

        两颗致命的“相思豆”在入院第三天于患者粪便中找到,外壳尚为完整,再复查了相关指标都为正常后,患者也死里逃生,平安出院。

        急诊科经常会收治一些中毒患者,但是中毒诊断却不是那么容易的一件事。询问病史,可能不清楚是否有毒物接触。实验室检查的毒物检测,比如碳氧血红蛋白、百草枯、毒鼠强等,但大多需要专门设备,基层医院不具备。间接表现如高铁血红蛋白、胆碱酯酶等不能直接诊断。至于肝功、肾功等,也不具备特异性。影像学检查,不具备特征性。诊断性治疗只有在高度怀疑某类中毒时可用,大多数药物没有解毒剂……

        因此,接诊中毒患者时,对特征性临床症状的熟悉掌握很重要。四川大学华西医院急诊科的蒋臻老师曾做客医生站,为大家详细讲授如何从临床症状寻找中毒原因。以下为不同中毒原因的各系统表现,部分整理,完整版请移步医生站哦~

        神经系统表现

        1. 中枢神经系统抑制,表现为嗜睡、昏睡、昏迷

        镇静安眠药中毒:主要与增强 γ - 氨基丁酸(GABA)抑制作用有关。

        阿片类中毒:作用于阿片受体,中枢先兴奋后抑制。

        抗抑郁药中毒:中枢抑制、抗胆碱、抑制单胺类重摄取。

        抗精神病药物中毒:中枢抑制、椎体外系反应、抗胆碱、抗组胺。

        有机磷农药中毒:严重中毒时作用于中枢神经胆碱能受体,患者可能会出现先兴奋后抑制的表现。

        抗组胺药物中毒:阻断中枢H1受体,第一代抗组胺药物最为明显。

        碳酸锂中毒:治疗范围较窄,严重中毒时导致昏迷。

        氯胺酮中毒:阻断中枢兴奋氨基酸递质。

        2. “闪电样昏厥”,吸入高浓有害气体可能导致突发晕厥、甚至猝死

        硫化氢:干扰呼吸链;吸入极高浓度时,强烈刺激颈动脉窦,反射性地引起呼吸停止;也可直接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息,产生“电击样”死亡。

        二硫化碳:抑制酶活性,急性中毒呈麻醉样作用。

        一氧化碳:急性中毒性脑病。

        二氧化碳:高浓度时麻痹呼吸中枢。

        甲苯:中枢神经系统麻醉。

        氰化物:CN - 与线粒体内氧化型细胞色素氧化酶的 Fe3+ 结合,阻断呼吸链的电子传递,导致细胞内氧化磷酸化障碍,造成“细胞内窒息”。

        3. 中枢神经系统兴奋,严重表现为抽搐、惊厥

        毒鼠强:抑制 γ - 氨基丁酸(GABA)。

        氟乙酰胺中毒:生成氟枸橼酸,干扰枸橼酸代谢,阻断三羧酸循环。

        中枢性兴奋剂中毒:如士的宁(马钱子)中毒。

        有机磷农药、毒扁豆碱中毒:有机磷农药对胆碱酯酶的抑制几乎难以逆转。

        霉变甘蔗中毒:节菱孢霉菌,产生的毒素为 3 - 硝基丙酸,抑制琥珀酸脱氢酶干扰三羧酸循环。俗话说,“清明的甘蔗毒过蛇”。

        4. 谵妄、幻觉

        抗胆碱能药中毒:阿托品、颠茄、曼陀罗。

        毒品:①苯丙胺(安非他明)中毒:增强中枢交感活性,如摇头丸、冰毒(甲基苯丙胺);② 仙人球毒碱:麦司卡林;③ K粉:氯胺酮;④ 大麻。

        毒蕈中毒

        5. 肌肉颤动

        ① 有机磷、氨基甲酸酯农药中毒。

        ② 新斯的明、毒扁豆碱中毒。

        ③ 氟乙酰胺中毒:氟离子与血液中钙离子结合形成难以溶解的氟化钙,使血钙降低,可导致肌肉搐搦。

        6. 瘫痪

        箭毒中毒:筒箭毒碱竞争性结合突触后运动终板上的乙酰胆碱受体。

        肉毒中毒:BTX 阻碍神经末梢释放乙酰胆碱。

        河豚中毒:TTX 选择性抑制可兴奋膜的电压依赖性 Na+ 通道的开放,阻断神经冲动的发生和传导。

        毒蛇咬伤:① 突触前神经毒(肉毒样作用):β银环蛇毒和蝮蛇毒;② 突触后神经毒(箭毒样作用):眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、α银环蛇毒和海蛇毒。

        有机磷农药中毒:中间综合征也是导致患者死亡的一个重要原因。

        呼吸系统表现

        1. 呼吸增快:① 抗胆碱类中毒;② 水杨酸类;③ 呼吸兴奋剂;④ 刺激性气体,比如氨水、氨气的中毒。

        2. 呼吸抑制:①阿片类;②镇静安眠药;③呼吸肌麻痹:蛇毒(神经毒):眼镜蛇、箭毒、有机磷

        3. 肺水肿:① 有机磷、氨基甲酸酯;② 有毒气体:硫化氢、氨、氯、盐酸、汞;③ 百草枯。

        循环系统表现

        1. 心动过速

        抗胆碱能药:阿托品、曼陀罗、山莨菪碱。

        交感兴奋药物:摇头丸、冰毒、麻黄碱、瘦肉精。

        甲状腺素片中毒

        洋地黄中毒:频发室性早搏,室性二联律、三联律,多源性室性早搏,室性心动过速(室速)及室颤等。

        乌头碱中毒(草乌头、雪上一枝蒿、附子):多形性室性心动过速。

        2. 心动过缓

        β 阻滞剂

        钙通道阻滞剂

        洋地黄中毒:可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞

        蟾蜍中毒:作用类似洋地黄,可兴奋迷走神经

        3. 高血压:毒品中毒;苯丙胺(安非他明)中毒;可卡因中毒;麻黄碱中毒;大麻中毒;β受体兴奋剂中毒:如瘦肉精(克伦特罗)。

        4. 低血压

        镇静药物:巴比妥类、苯二氮卓类等;抗精神病药物中毒;抗抑郁药物中毒;阿片类中毒;硝酸盐中毒;氰化物中毒。

        消化系统表现

        1. 腹部绞痛:① 有机磷中毒;② 毒扁豆碱中毒;③ 毒蕈中毒:胃肠炎型;④重金属中毒:铅、汞、砷、铊等;⑤ 腐蚀性毒物:洁厕剂、盐酸、硫酸等;⑥ 菜豆角中毒:主要见于集体性中毒。

        2. 肝损害

        无机化合物:四氯化碳中毒、氯仿、苯胺、硝基苯、N-亚硝基二甲胺(“复旦投毒案”)。

        生物毒素:毒蕈中毒、鱼胆中毒。

        重金属:砷(砒霜)、汞。

        泌尿系统表现

        1. 尿色改变

        红色(肉眼血尿):① 化学性膀胱炎:杀虫脒;② 凝血障碍:香豆素类杀鼠剂、华法林。

        酱油色(溶血):砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯、蚕豆、蜂螫伤、毒蛇咬伤。

        蓝色:美蓝。

        棕黑色:酚、亚硝酸盐。

        2. 肾损害:汞盐、酚、四氯化碳、氯仿、毒蕈、斑蝥···

        皮肤黏膜症状

        1. 颜色改变

        樱桃红:一氧化碳中毒、氰化物中毒

        发绀(高铁血红蛋白形成):亚硝酸盐中毒、一氧化氮中毒、硝基苯中毒、苯胺中毒、有机氮类农药(杀虫脒)

        潮红:乙醇、抗胆碱类(如阿托品)、抗组胺类

        黄疸:① 肝损害:四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒、对乙酰氨基酚中毒;② 溶血:砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯。

        2. 腺体分泌

        多汗:有机磷、氨基甲酸酯农药;毒蕈、毒扁豆碱、毛果芸香碱。

        无汗:阿托品、颠茄、曼陀罗。

        3. 皮肤、黏膜损害

        水疱、皮损:① 一氧化碳中毒、巴比妥类;② 糜烂性毒剂:芥子气、氮芥、路易氏气(β-氯乙烯基二氯胂)光气肟。

        口腔黏膜糜烂:腐蚀性毒物,如百草枯、草甘膦。

        强酸中毒:① 硫酸:创面为黑色或棕色;② 硝酸:创面黄色;③ 盐酸:黄棕色。

        强碱中毒:溶解蛋白及胶原组织,并能皂化脂肪,同时产生热量损伤周围及深部组织,故与正常组织间无明显的分界线。

        气味

        1. 呼气、呕吐物气味

        蒜臭味:有机磷农药、磷/砷化合物

        酒味:乙醇及其他醇类化合物

        苦杏仁味:氰化物及含氰苷果仁

        酮味-刺鼻甜味:丙酮、氯仿

        香蕉味:醋酸乙酯、醋酸乙戊酯

        氨味:氨水、硝酸铵

        眼

        1. 瞳孔

        瞳孔缩小:有机磷、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蕈;阿片类;巴比妥类、苯二氮卓类。

        瞳孔扩大:阿托品、曼陀罗、颠茄;三环类抗抑郁药、苯丙胺类。

        2. 其他

        眼球震颤:苯妥因钠、巴比妥类。

        视力障碍:甲醇、肉毒中毒。

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