重症医学

心肺复苏的重症监护进展

作者: 张斌 来源:急诊医学资讯速递 日期:2017-04-16
导读

         在过去15年中,心脏骤停后昏迷患者的治疗已演变为包括例如经皮冠状动脉介入(PCI)的紧急冠状动脉造影,目标体温管理(TTM),机械通气和镇静的治疗策略,处理更复杂,对预后的预测也更谨慎。2015年,欧洲复苏委员会(ERC)和欧洲重症监护委员会(ESICM)联合发表了欧洲第一个心肺复苏后治疗的指南。本文综述了心脏骤停的最新进展,最近的临床试验,目前的实践所面临的挑战和其他不确定的领域。

关键字:  心肺复苏 | 重症监护 

        目前处理心脏骤停的标准治疗

        目前治疗心脏骤停的标准出自于2015年的欧洲复苏委员会(ERC)和美国心脏协会(AHA)心肺复苏(CPR)指南,这是在2015年国际心肺复苏与紧急心血管治疗技术的治疗推荐国际共识的基础上形成的。重症临床医生对处理心脏骤停幸存者的兴趣,随着这些患者在重症监护病房(ICU)的管理可以实质性的影响他们最终神经学结局变得更加清晰。在过去15年中,心脏骤停后昏迷患者的治疗已演变为包括例如经皮冠状动脉介入(PCI)的紧急冠状动脉造影,目标体温管理(TTM),机械通气和镇静的治疗策略,处理更复杂,对预后的预测也更谨慎。ERS和ESICM合作发表了欧洲第一个心肺复苏后治疗的指南,规定了目前心肺复苏后的治疗标准。

        心脏骤停的最新进展

        早期识别院外心脏骤停的患者

        早期识别院外心脏骤停(OHCA)是复苏成功的关键,并且通常依赖旁观者(非专业人员),他们有潜力在电讯员(紧急调度员)的指导下进行有意义的参与。心脏骤停患者表现为无意识,无脉搏,濒死样呼吸甚至无呼吸。对非专业人员,判断脉搏是一个很大的挑战,所有无意识并无正常呼吸的患者即应高度怀疑心脏骤停。这个 “正常呼吸”是帮助识别濒死喘息必不可少的,且是会混淆的生命迹象。电话调度员应首先问“所有来电者”两个问题:“病人有意识吗?”和“病人呼吸是否正常?”。如果答案都是“没有”,该电话调度员进行CPR指令。试图描述呼吸异常的特征是无用的,只会耽误CPR。虽然其他情况(如癫痫发作后状态)可能被错误地识别为心脏骤停,但非专业人员CPR引起的受伤风险极低。现实的工作经验已经告诉电话调度员识别骤停和CPR指令的执行目标。使用这种方法的努力成果与增加旁观者心肺复苏和改善生存相关。

        早期激活和旁观者CPR

        观察研究表明,发生地和紧急医疗服务(EMS)之间的多种因素和OHCA的生存有关。包括呼叫援助激活EMS提供者的简短时间(即激活间隔)和激活EMS后EMS提供者到达现场的简短时间(即响应时间间隔)。旁观者CPR电击前按压暂停时间、按压深度和最佳按压速度与结局改善有关。胸外按压分数(复苏时胸外按压的时间和其他抢救内容所占内容的比值)和转归的关系不一致。

        早期进行除颤

        OHCA患者,在EMS到达前旁观者获取AED并使用比标准流程明显增加生存率,但仅有25%的室颤和无脉性室速(VF/pVT)发生在公共场所。在住宅区中使用的解决方案将覆盖到更多的患者,但更难以实施,因为大面积覆盖,每个单位面积的受害者减少,附近有训练有素的救援人员的概率更低。住宅区的AED不常见。如果调度员指示救援者去拿附近的AEDs,会使住宅区的AEDs使用更有效。住宅区的新解决方案包括移动电话短消息系统(SMS)或具有定位的智能电话(图1)。这些解决方案增加了旁观者CPR的可能性,并缩短了除颤的时间。AEDs应在所有时间都能获取,但在傍晚、夜间和周末,在公共场所的心脏骤停患者附近的AEDs获取率不到50%,位于室外的AEDs箱可以这个问题。

        院内心脏骤停的快速反应系统

        快速反应系统(RRS)使用多种干预措施来预防意外的ICU入院,死亡(包括院内心脏骤停[IHCA])并改善医院死亡率。干预措施包括全员教育,病人监测,识别恶化的患者,要求帮助的系统和有效反应 - 预防链。

        支持RRS的证据在很大程度上是观察性的,实现综合干预的最佳方式仍然不确定。持续不受监护的心脏骤停患者的预后比那些被监护的患者更差,提示更全面地监护或更精确分配监护可以改善IHCA的结局。一些但并非全部的证据支持了实行早期预警和反应策略拯救生命的潜力。RRS的不同取决于具体的警告流程,患者人群,医院设施,反应的组成或所关注的结局。

        研究表明,多种干预措施可能改善结局,包括电子监测和报警,医务人员的沟通干预(例如情况,背景,评估,推荐[SBAR]),报警响应的不同触发(例如早期预警评分系统)和不同类型的快速响应小组[例如医疗紧急小组(MET)]。RRS在概念上有吸引力,这导致了临床上广泛的应用,然而评估过程和结果的困难导致了高质量研究相对较少。

        复苏期间的监测

        能够在复苏期间监测CPR指标的创新技术使研究者和临床医生能够实时评价CPR的质量。通过这些技术可以获取最佳复苏操作的信息(例如,最小的电击前按压暂停时间,最佳的胸外按压分数和正确的按压深度)。有两类CPR监测:生理学(患者对CPR的反应)和CPR操作质量指标;都能实现实时和回顾性反馈。侵入性血液动力学监测(动脉和中心静脉压力(如果可用)),呼吸末二氧化碳(ETCO2)值均能在CPR期间提供相关的生理数据,但很少可用。虽然理论上的重要性被接受,但临床研究仍然没有确定复苏时的最佳值。虽然如此,AHA仍然推荐监测血流动力学反应(如动脉血压,维持舒张压>25mmHg)及ETCO2>20mmHg。个体间的差异、骤停的原因和合并症影响这些阈值,基于特定阈值的临床决策应受质疑。

        心肺复苏后治疗

        “复苏后疾病”由Negovsky在1971年最先描述,并在2008年更详细地重新定义为心脏骤停后综合征(PCAS)。PCAS是复杂的。大多数复苏后的心脏骤停患者是昏迷和危重的,需要根据骤停病因、再灌注损伤的严重性和心肌功能障碍程度进行大量的重症监护治疗。心肺复苏后综合征(PCAS)最好以治疗目标导向的方法进行治疗,包括立即冠状动脉造影和PCI、早期实施TTM和一个定义明确的标准化治疗计划,包括对预后的预测。PCAS的治疗和预后有很大的院内差异,标准化的治疗计划使以优化每个心脏骤停患者的治疗为中心成为可能。作为生存率的一个重要部分,改善ROSC后的院内处理能在世界范围内提高生存率。最佳的PACS治疗仍有知识空白,如血流动力学目标。

        与最近的试验结果相矛盾的共同观念

        机械按压装置

        直观上,使用机械按压装置提供一致的、高质量的胸部按压,应该改善结果。5个中到高质量的随机试验纳入了超过12,000名OHCA患者。Meta分析比较机械CPR和人工CPR的初始生存率、30天生存率和神经系统结局,显示机械CPR 对结果没有明显改善。(图2)

        对于IHCA,3个随机试验和6个观察性研究比较人工CPR和机械CPR,涉及689名患者,发现机械CPR显著改善短期(53.2%versus 35.2%; OR 2.14, 95% CI 1.11–4.13)或30天(26.7% versus 12.2%;OR2.34, 95% CI 1.42–3.85)生存率,提示对机械按压装置需要进一步的研究。

        抗心律失常药物

        通常给予抗心律失常药物对心脏骤停有即时效应,即终止危及生命的心律失常和恢复自主循环。既往这些益处虽然在几乎所有的研究中实现,但没有伴随生存率的改善,促使人们普遍认为这个目标可能不能通过药理学实现。最近的抗心律失常药物试验似乎增强了这种悲观情绪。但心脏骤停的干预有非常大的时间敏感性,当在文中进行分析从骤停到治疗的可能时间(旁观者目击的心脏骤停比无目击者能更精确的评估),试验中抗心律失常药显著改善存活率(图3)。因此,和其他心血管急症一样,抗心律失常药的效果取决于给予何种及更重要的是何时给予。

        神经保护药

        虽然恢复自主循环(ROSC)是心脏复苏治疗的主要目的,但全身缺血后的复流可激活在再灌注中的有害途径,造成组织损伤,特别是大脑。几种药物在复苏后综合症动物实验中已知抑制缺血再灌注的细胞内过程,减轻缺血再灌注损伤的严重程度。不过最近的临床大型研究令人失望。Ciclosporin,exenatide(胰高血糖素样肽肽-1类似物)和促红细胞生成素类似物对 OHCA患者没有任何保护作用。

        目标体温管理(TTM)的最佳目标温度

        动物数据表明了体温对再灌注损伤的影响的几种不同机制。国际复苏联络委员会(ILCOR)2003年推荐OHCA VF/pVT心脏骤停导致昏迷患者诱导性低体温(32-34℃)作为脑保护策略。在哪个时间,支持的证据主要来自动物实验研究,非随机临床试验和两个小的随机试验。尽管方法上有局限性,全球随后逐步实施两项关键的临床试验。TTM试验比较36和33°C ,结果为中性。因此当前建议已被修改,目标温度的范围更宽泛,支持TTM证据的质量也降级到非常低。

        仍然不确定的范围

        体外心肺复苏(E-CRP)

        在20世纪90年代,一些研究确立了当体外心肺复苏(E-CPR)作为心肺复苏的补救治疗,30 - 50% 儿童延长CPR(30 - 80分钟)得以生存。类似的显著成果也在延长IHCA和OHCA(例如作为能成功PCI前的过渡)的成人中得到证实。理论上是简单的:E-CPR作为心肺功能的桥梁治疗,可以在潜在可逆转的疾病得到解决前几小时或者几天为心脏和脑提供足够的灌注。然而近十年来的数据显示高质量的延长CPR而不用E-CRP也可以存活。一些回顾性研究显示IHCA患者E-CRP的预后要好于延长的标准CPR,但也有研究持反对意见。一些正在进行的研究试图明确E-CRP是否有更好的结局。

        气道管理

        CPR期间理想的气道管理策略仍未知。实际操作中,气道管理操作复杂,包括无措施(单纯CPR),口对口,球囊通气,声门上气道SGA,气管插管。最好的气道很可能取决于复苏过程中的时间点的变化和参加救援人员的技能。几项关于在OHCA期间气道管理的观察性研究已经发表,但它们有选择偏倚的倾向,如心脏骤停快速恢复的患者,因此可能获得更好的结果,不太可能要求进行高级的气道管理。倾向分析通常用于调整混杂因素,但只能包含已经收集并报告的数据。可能会有一些潜在的混杂因素明显地影响结局。与气管插管比较,SGAs要求较少的成功插入的培训,并可能比气管插管比较少中断胸外按压。目前三项正在进行的OHCA前瞻性研究,对比球囊加压呼吸与气管插管,和SGA与气管插管两项随机试验,应可以对找出最佳气道管理策略提供有用的数据。

        心肺复苏期间的通气和氧合

        CPR的氧合和通气的最佳方法不确定,它可能取决于病人的病理生理学,气道的类型,胸部按压力学与救援人员的技能和数量。不同的通气和氧合方法可能会影响有效的胸内压力,氧气和二氧化碳的动脉张力,以及酸碱平衡,合起来影响冠状动脉和脑的功能灌注、下游代谢反应,最终复苏和神经恢复的可能性。

        临床指南整合现有证据,了解有这种最佳策略的不确定性。所有CPR提供者应对心脏骤停患者进行胸部按压。经过培训的心肺复苏提供者,能够按30次按压两次呼吸的胸部按压和呼吸比率进行。

        在多名专业救援人员参与的复苏中,指南指示无高级气道时重复30次按压然后进行两次正压呼吸的循环。在指南路径中,提供通气时胸部按压停止,每次通气提供足够的容量使胸廓抬高,持续1-2秒,并在可用时使用100%氧气。EMS一项大型的OHCA心肺复苏随机研究,比较连续胸外按压(±正压通气,每分钟10次通气)与间断性按压(30:2)。在最初的分析中,持续按压策略未能显著改善患者生存率。后续分析显示间断按压与持续按压比增加出院生存,虽然只有轻度的0.2天。一旦高级气道到位,指南建议连续按压同时每6秒进行一次正压通气。

        肾上腺素

        肾上腺素作为高级生命支持的一个重要组成部分使用已超过50年。尽管它广泛使用,但肾上腺素的安全性和有效性从来没有得到全面的评估。实验研究表明肾上腺素刺激外周血管的α受体引起血管收缩增加冠状动脉灌注压,从而增加ROSC的机会。有害的效应包括增加心血管不稳定和恶化脑损伤。单因素的Meta分析和14项观察性研究,比较肾上腺素(每3-5分1mg)与无肾上腺素,报道使用肾上腺素ROSC的比例翻了一番[19.7%比5.5%;或2.85(95%CI 2.28-3.54)]。 相比之下,30天内生存率并无差异,存活有良好的神经结果的患者更少[(1.9%比2.2%;或0.51(95%CI0.31-0.84)]。ILCOR呼吁进行随机、安慰剂对照试验评估心脏骤停肾上腺素的安全性和有效性。PARAMEDIC-2试验(ISRCTN73485024)是一项务实的临床和成本效益试验,将肾上腺素与安慰剂进行比较。试验旨在登记来自英国五个救护车服务的8000名患者,试验的主要结局是出院存活率。次要结局将评估长期生存率,健康相关的生活质量和神经及认知结局。试验结果将于2019年公布。

        心脏骤停复苏后氧和二氧化碳目标

        心脏骤停复苏后再灌注早期,已知有分子产生的级联反应损伤神经元(再灌注损伤)。再灌注损伤的机制复杂,一个主要原因可能是产生氧自由基,供氧增加氧自由基的产生。补充氧气的不利影响已经在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)中得到记录。心脏骤停后患者观察性临床研究比较正常氧和高氧,已经得出的结论仍有分歧,一些研究显示高氧与不良结局之间的关联,而其他研究显示在修正疾病严重性后,没有发现这样的关联。但这些研究是基于ICU患者,错过了ROSC后即刻的最关键时期;而这只有在OHCA后在院前阶段调整吸入氧浓度才能被研究。两项这样研究已经完成,一项研究显示通气时给予30%氧与100%氧气相比,大多数患者给予30%氧氧合可接受;另一项因为逐步增加氧气组的低血氧值和频繁的不可靠的脉冲血氧计读数而提前终止。一项包括在ROSC后立即将氧气滴定至SpO290-94%目标的三期试验即将开始。

        复苏后早期脑血管阻力增加,低碳酸血症可能加剧脑缺血。高碳酸血症可能会增加缺血性脑血流,两个观察研究记录了心脏骤停后患者轻度高碳酸血症和更好的神经系统结局之间的关联。一项涉及50位心脏骤停患者的2期研究,比较轻度高碳酸血症与正常组,前者NSE增加更少。第三阶段研究涉及入ICU后的ROSC患者,患者分配到正常CO2或入ICU后尽实现快轻度高碳酸血症[6.6-7.3kPa(50-55 mmHg),将很快开始。

        恢复自主循环后的目标体温管理

        试验没有系统地探讨心脏骤停患者的特定亚组是否受益于体温管理。例如,低温可以降低癫痫发作,减少颅内压(ICP),并在其他情况下最大化的减少脑水肿,虽然患者预后受综合因素影响。TTM小于37°C 可能仅对癫痫发作、颅内压升高或脑水肿的患者有益。另外目前的TTM研究主要涉及OHCA,很少有IHCA的数据,两者有不同的病因和合并症。

        低温的最佳时机和持续时间仍未知,我们缺乏来自动物实验的广泛数据的系统荟萃分析的信息。在住院期间使用冷静脉注射液快速降温的方法没有改善结局且副作用增加。在实验室研究,缺血时的低温和快速的降温可减轻脑损伤,但目前没有技术可以为心脏骤停期间低温的临床试验提供足够快的TTM,那些最容易和最快冷却的患者是那些有最严重的再灌注损伤的患者,这使得临床资料解释复杂化。目前没有关于TTM最佳持续时间的试验完成,一些试验正在进行。未来的试验可能基于生理学的反应或再灌注损伤的程度滴定TTM的持续时间; 而不是采取一刀切的方式。TTM-2试验将比较OHCA治疗后昏迷的患者温度控制在33°C与标准护理避免发热(≤37.8°C)。

        早期冠脉造影患者的选择

        复苏ROSC后心电图中ST段抬高(STE)的患者,侵入性策略广泛常规应用,因为急性冠状动脉闭塞通常是心脏骤停的原因,早期冠状动脉血运重建与显著临床获益有关。然而,高达三分之二的OHCA复苏的患者心电图没有STE证据。先前的研究报道这些nonSTE患者急性冠状动脉闭塞的变化率介于21%和53%之间。OHCA复苏的非STE患者立即侵入性策略的回顾性研究已经记录了反对的结果。此外,早期侵入性策略与多个后勤和组织挑战相关,并且任何对这些患者有益的结果都未经证实。几项正在进行的研究,旨在比较没有STE的复苏后OHCA患者紧急和延迟冠状动脉造影的差别(例如NCT02309151和NCT02387398)。 预防支架血栓形成是另一个问题,因为和其他情况比复苏患者急性和亚急性支架内血栓形成风险较高。与低温治疗和休克相关的药代动力学变化也可能导致更高的风险。

        新的神经保护剂

        尽管有希望的实验结果,最近的临床研究未能证明治疗的神经保护作用。然而,许多其他药物都有在过去10年的动物模型中进行了研究,包括亚硝酸钠、环氧化物水解酶抑制剂、胱天蛋白酶抑制剂、内源性大麻素、钠和氢硫酸盐、谷氨酸盐抑制剂、硒和辅酶Q10。然而,在这些治疗方法中,使用吸入的惰性气体(氩气,氦气,特别是氙)可能是最令人兴奋的正在进行的研究计划。氙的神经保护特性已在动物研究被确认,并且与亚低温结合时尤为明显。随机2期临床试验显示,通过MRI扩散张量成像的各向异性分数测量,吸入氙气结合低温导致较少的脑白质损伤(与单独的低温相比)。然而,6个月的神经学结局或死亡率没有统计学的显著差异。仍需要大型随机临床试验进行证实。

        预测

        目前的预后指南需要预期验证。多个预测因子组合的多模式方法可能会提高准确性。充分考虑到自我实现预言,未来的预测研究报告应有详细的撤出维持生命(WLST)的治疗准则,只要有可能应与治疗组行双盲试验。预测的灵敏度和准确度可能会通过组合预测因子来增加,但这需要大型前瞻性确定研究。目前的证据主要是基于预测神经结果差; 但是,鉴定倾向有利结局的患者避免不适当的WLST也很重要。

        心脏骤停后早期肌阵挛的存在作为结局差的预测因子不如以前认为的准确。缺氧性肌阵挛的性质和临床特征是不明确的,并需要研究。此外,文献中肌阵挛状态的定义不一致,需要标准化。

        恶性EEG模式提供可靠的预后信息。在未来的预后研究中,EEG的判读应符合最近的推荐。术语“癫痫持续状态”使用不一致,应避免用于评估预后。心脏骤停后第一天的EEG模式的演化和使用指定的EEG模式包括突发抑制预测心脏骤停后的最佳时机仍需要研究 。

        心脏骤停患者高血清浓度的生物标志物假阳性率接近0%,但报告的阈值不一致。 这部分是因为测量技术在不同研究之间有所不同,这是实施生物标志物进行广泛临床预测的障碍。

        心脏骤停昏迷患者影像学证据受限于样本太小和可能的选择偏倚。需要更大的前瞻性研究确认已发表的研究结果。心脏骤停后脑部CT和MRI改变的严重程度需要一个标准化的描述,例如使用如用于创伤性脑损伤的评分系统 。

        对骤停后昏迷患者觉醒的时间和镇静影响这一过程的因素证据有限。早期识别晚醒者将有助于确立神经预后最佳时机并降低这些患者WLST的不适当风险。

        康复

        直到最近,心脏骤停幸存者的康复被很大程度上被忽视,系统的随访主要是为了收集临床研究数据。关于高度相关的结果的知识,如社会经济地位和社会参与水平,仍然有限。康复研究的设计尤其有问题,增加参与是通常的目标。在迄今为止公布的唯一的随机的康复干预措施效果的研究中,荷兰调查人员显示心脏骤停后使用系统的后续计划,可以以更快的速度恢复工作,改善生活质量。

        虽然脑损伤是对恢复意识患者关注的主要问题,但引人注目的是很少有幸存者存在严重的神经功能残疾。一个明显的原因是对推测预后不良的患者进行WLST;替代解释是常用的结果措施太粗糙,无法确定轻度和中度的脑损伤效应。更详细的认知测试已经揭示约一半的幸存者有一些认知障碍。但是,在轻度和中度认知功能障碍与心脏骤停之间因果关系并不直接,患有心肌梗死的对照组患者与心脏骤停患者有相似的认知障碍水平。常见的原因可能是心血管负担导致心肌梗死和心脏骤停,还可引起血管性认知功能障碍,复苏过程中很少考虑慢性过程。认知功能障碍可能会降低对二级预防措施的遵守,最重要的是大多数心脏骤停患者死于心血管事件(完)。

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