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感染性心内膜炎诊治实用总结

作者: Lemon 来源: 医脉通心血管 日期:2017-04-17
导读

         感染性心内膜炎(IE)是一种由心脏内感染病灶引起的罕见的严重疾病,其病因、临床表现和疾病进展过程具有异质性。

关键字:  感染性心内膜炎 

        1.流行病学

        在过去30年中IE发病率没有降低,反而有上升趋势。年发病率约为3~10例/10万人。医源性IE占全部病例的25%。IE的死亡率仍居高不下,尽管给与了最佳管理1年时IE的死亡率仍接近30%。

        2.致病微生物

        导致感染性心内膜炎的最常见细菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。金黄色葡萄球菌已成为发达国家IE主要的致病生物,约占所有病例的30%;凝固酶阴性葡萄球菌约占全部病例的10%;口腔葡萄球菌约占20%,其他葡萄球菌约占10%。我国链球菌和葡萄球菌感染居最前列。

        HACEK生物群、人畜共生菌及真菌不足5%,约10%~20%患者的血培养为阴性。牛链球菌心内膜炎与结肠癌有关。HACEK生物群:

        ➜ Haemophilus aphrophilus 嗜泡沫嗜血杆菌

        ➜ Actinobacillus actinomycetemcomitans 放线共生放线杆菌

        ➜ Cardiobacterium hominis 人心杆菌

        ➜ Eikenella corrodens 侵袭埃肯菌

        ➜ Kingella kingae 金氏杆菌

        3.临床表现

        IE的发生可分为三个阶段:菌血症、黏附反应和细菌定植。

        根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性,但两者有相当大的重叠性。

        常见症状包括:

        (1)感染症状:发热,高龄、抗生素治疗、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热。

        (2)心脏体征:新出现的反流性心脏杂音。

        (3)栓塞症状:不明来源的栓塞

        4.诊断

        IE的诊断仍推荐改良的Duke标准,同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。

        表1 改良的Duke诊断标准

        经胸超声心动图(TTE)与经食道超声心动图(TEE)依然是IE成像诊断的基石。当TTE结果为阳性或非诊断性、怀疑存在并发症或感染与心脏内装置导线相关时可使用TEE。当超声心动图对患者解剖结构描述不清时,心脏计算机断层扫描(CT)是一种重要的辅助成像手段。

        5.治疗

        (1)抗生素治疗

        选择原则为:1)应用杀菌剂;2)联合应用,包括至少2种具协同作用的抗菌药物;3)大剂量;4)静脉给药;5)长疗程:一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长。

        由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。

        (2)外科手术

        欧美国指南对早期手术的推荐存在差异。欧洲心脏病协会(ESC)指南将手术治疗分为了急诊手术(24小时内)、紧急手术(数天内)与择期手术(抗生素治疗1~2周后);而美国心脏协会(AHA)指南推荐的早期手术是指“首次住院期间和完成抗生素治疗之前”。

        中国共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭(急诊)或感染无法控制>7天者(亚急诊),以及预防栓塞事件(亚急诊),要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。

        参考文献:

        1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al.Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2017;69:325-344.

        2. 2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管杂志.2014,42(10):806-816.

        3. Steven Lome. 50 Cardiology Pimp Questions. healio. March 5, 2014

        4. 杨艳敏. 感染性心内膜炎的规范化治疗. 365heart. 2010-2-27

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