急诊

都做尸体料理了,竟又出现心电活动

作者:刘业成 北京协和医院急诊科 来源: 医学界急诊与重症频道 日期:2017-04-20
导读

         不同疾病要如何进行机械通气治疗?同一种疾病的不同患者,治疗方案都一样吗?同一患者不同时期的机械通气又是怎样的呢?

关键字:  尸体 | 心电活动 

        史上真实的“诈尸”病例

        22 岁哮喘病史患者,反复插管病史,f = 40 bpm,HR = 160 bpm,BP = 160/ 90 mmHg,听诊肺部呼吸音极低,给予 2 mg 咪达唑仑后给予紧急气管插管,插管时捏皮球阻力很大。MV 给予 f = 12 bpm,Vt = 500 ml,FiO2 = 100%,PEEP = 0(患者实际出发频率 = 35 bpm)。

        2 分钟后,患者由心动过速变为心动过缓、停跳。

        停跳前 ABG: PH 7.28,PCO2 62 mmHg,PO2 70 mmHg,给予 CPR,复苏时通气频率 25 bpm,但仍然很难通进气,双肺能听到呼吸音。

        抢救 30 分钟后,患者仍心跳停止,宣布临床死亡。

        抢救终止后,护士做尸体料理,患者出现心电活动,从心动过缓很快变为心动过速,HR 130 pbm,BP 100/50 mmHg。“诈尸”是为什么?

        动态肺充气(DHI)造成的胸内高压是元凶!高容量、高压力状态下会出现病理生理过程--动态肺充气,当胸腔内压力非常高时,对心脏造成挤压,心脏前负荷减少,产生类似心包填塞的表现,从而导致心脏停跳。它还可以导致低血压和气胸,其产生的压力可以通过呼气末屏气测出来。

        1. 如何降低 DHI ?

        给予足够的呼气时间:① 降低通气频率,常规进行较深程度的镇静,必要时可能需要肌松;② 降低吸呼比,取消吸气暂停;③ 增加吸气流速的效果甚微;④ 调节呼气时间目标,下次吸气开始时,前次呼气流速接近零。

        必要时降低潮气量:使 Pplat < 30,允许性高碳酸血症。

        外源性PEEP(PEEPe)对抗PEEPi:哮喘患者不建议使用。

        对于严重哮喘患者,因为高气道阻力造成的高Ppeak(常常有 40 - 50 mmHg),压力上线设在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通气,实际潮气量(Vt )太低。需要把压力上线设得更高,只要 Pplat < 30,“不伤害”底线是 Pplat,不是 Ppeak。

        一、坚守机械通气“不伤害”底线

        机械通气的个体化治疗根据病人具体情况而定,以不伤害肺本身、循环为底线,有较好的心输出量、血氧饱和度以达到最好的氧输送为目标。当目标挑战“不伤害”底线时需作出让步,进行挽救性措施。

        面对“不伤害”底线,应选择合适的 PEEP,避免剪切伤与不张伤,限制跨肺压与平台压(Pplat)。Pplat > 30 cmH2O时,肺容积状态接近高位拐点,要求 Pplat 小于 20 ~ 30 cmH2O,关注 Pplat 是个体化通气的重要核心。

        二、AECOPD早期、后期机械通气策略大不同

        1. AECOPD早期

        慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD )早期以气道痉挛为主,与哮喘相似。部分患者设置 PEEPe 可能能够缓解肺过度充盈,但机械力学指标或呼吸机设置均无法预测谁能获益。可以尝试逐渐增加 PEEP 并观察 Pplat 改变,或许是减少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建议常规使用 PEEPe 对抗 PEEPi,保证 Pplat 的前提下可以尝试。

        2. AECOPD后期

        与急性期患者不同,AECOPD 后期患者吸气阻力升高相对较轻,不是主要问题,呼气气流受限致使气道塌陷常见。患者清醒能自主触发时,“自主触发不协调”的问题突出,患者须克服PEEPi才能触发呼吸机,给予低水平 PEEPe(< 8 cmH2O),改善“自主触发不协调”,减少患者做功,降低 PEEPi、增加肺容积。

        通过应用PEEPe对抗PEEPi:① 患者存在自主触发;② PEEPe应不超过PEEPi的85%。

        三、 ARDS机械通气探讨

        1. 机械通气的目的:①减少肺内分流、改善氧合避免氧中毒;②不加重肺损伤;③低容量、高压状态的通气。

        2. 肺保护性通气策略(LPVS): ① 小潮气量通气(6-8ml/kg),②低气道压(平台压 < 30 cmH2O);③允许高碳酸血症(PHC),二氧化碳潴留(PaCO2 60 -70 mmHg),呼吸性酸中毒(PH 7.25 - 7.30);④加用适度PEEP的通气方式(5~ 20 cmH2O)。

        3. PEEP的个性化选择:前提必须保证平台压,各种方法差异不大。

        4. 潮气量(Vt)的调整:小潮气量通气 Vt 6 ml/kg,人机同步后测 Pplat,滴定 Vt,使用 Pplat < 30。若为改善氧和而增加 PEEP,应减小 Vt,使 Pplat < 30。达不到的话,考虑挽救性措施。

        四、肺或胸廓限制性疾病

        常见疾病:肺部疾患(晚期肺纤维化、晚期 ARDS)、其他胸廓畸形(脊柱畸形)、腹部疾患(腹部胀气、大量腹水)。

        通气策略:降低潮气量,保守使用 PEEP,补足血容量。

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