急诊

阵发性室上速,这么治合适吗?

作者:长毛象 来源:医学界心血管频道 日期:2017-04-20
导读

         

关键字:  阵发性室上速 

        病史简介

        某日,急诊呼我去会诊,一室上速患者,普罗帕酮转复无效。

        阵发性室上速诊断明确:

        病例基本资料:

        中年男性,55岁。本次因“发作性心悸三年、再发2小时”入院。

        半年前于某医院冠脉CT提示“三支病变”(未见报告),建议冠脉搭桥,因故未做手术,服药不详。否认高血压、糖尿病、吸烟、酗酒史。

        查体:神志清,呼吸平,唇无紫绀,双肺未及干湿啰音,心率180m次/分,律齐,未及杂音,双下肢无水肿。监护BP 80/50 mmHg,SpO2 92%。

        急诊已给药物:普罗帕酮70mg iv,30分钟后无效,改用胺碘酮150mg iv,仍无效,故请我前去会诊。

        询问:患者入院血压即低于90/60mmHg,体重约65Kg。

        那么问题来了:

        1.接诊时患者血压已经偏低,给予普罗帕酮合适吗?胺碘酮合适吗?

        2.即使不考虑血压因素,给予普罗帕酮合适吗?胺碘酮合适吗?

        3.即使不考虑患者基础疾病,普罗帕酮剂量合适吗?胺碘酮剂量合适吗?

        4.如果不合适,应该选择什么措施?

        下面来逐一分析:

        1.本例患者室上速合并低血压,无论给予普罗帕酮或胺碘酮都不合适。参考药品说明书:出现低血压者,禁用普罗帕酮,慎用胺碘酮。

        2.本例患者有CT证实的三支病变,存在冠心病,不宜使用普罗帕酮转复心律。不考虑血压因素,胺碘酮倒是可选药物。

        3.药物剂量都是不合适的。转复室上速,普罗帕酮参照内科学教材1.5-2 mg/kg,急诊给药剂量明显偏少,笔者经验按2 mg/kg足量加入生理盐水100 ml,放开流量阀,自然的最大速度静脉滴入,同时观察心电监护,出现转复立即停用普罗帕酮,复查心电图。而胺碘酮则是起效较慢,尤其要给予足够的负荷量150 mg/次(说明书强调用等渗葡萄糖溶液,每次静脉推注时间不少于10分钟),可给予3~4次。

        4.阵发性室上速合并低血压,也即合并血流动力学紊乱,首选电复律。很多医生顾虑电复律安全性而不敢使用。其实,不用怕,电转复相对药物更安全。

        后续:

        经与患者家人沟通,并落实书面知情同意,患者转入ICU,心电监护,给予力月西镇静催眠,备好插管材料,患者入睡后,给予100J电复律一次,心电监护提示立即转为交界性逸博心律,45~50 次/分。

        问题又来了:

        怎么办?观察还是植入心脏临时起搏器?

        考虑到抢先占领和超速抑制两大心电机制,我的处理措施:

        复查心电图证实为交界性逸博心律,同时未见明显ST-T改变。复查血压SBP 90~100 mmHg,DBP 50~60 mmHg。患者自觉心悸明显缓解。一小时后患者恢复窦性心律、仍未见明显ST-T改变,血压进一步升至SPB 110~130 mmHg。

        进一步完善心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血气分析,均未见明显异常。

        患者入住ICU 24小时后出院。

        小结:

        1.阵发性室上速转复首选腺苷或维拉帕米;

        2.出现低血压、心力衰竭、药物难以转复,尽快电复律;

        3.普罗帕酮仅用于无器质性心脏病患者的转复,更推荐口服用法;

        4.药物转复剂量要给足。

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