急诊

这病不是急性心梗,千万别误诊!

作者: 侣行家 来源: 医学界心血管频道 日期:2017-04-24
导读

         急性心包炎与急性心肌梗死你会区分吗?

关键字:  急性心梗 

        病史简介

        病史:患者,男,46岁。以“胸痛、发热3天”就诊。胸痛呈持续性剧痛,并放射至左肩,伴气短。

        查体:T 38.1℃,P 120 次/分,R 34 次/分,BP 100/65 mmHg。神清,痛苦貌,心肺听诊无异常。

        ECG:窦性心动过速,肢体导联QRS低电压,Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V3-V6导联ST段弓背向上抬高0.1-0.4 mV,aVR导联ST段水平下移0.1mV;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3-V6导联T波倒置,aVR、V1-V2导联T波直立。

        诊断:急性心肌梗死(AMI)。

        治疗经过:予溶栓抗凝及对症治疗。胸痛并未缓解。仔细询问病史,患者起病前1周有上呼吸道感染史,胸痛于深呼吸及咳嗽时加重,发热与胸痛同时出现。

        进一步动态观察心电图无AMI动态演变,未见病理性Q波;连续2天多次查血清心肌损伤标记物肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶均无明显升高;超声心动图:心包积液;结合其心电图,除外AMI诊断为急性心包炎。给予抗生素、镇痛药及激素治疗,病情好转出院。

        急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症,可同时合并心肌炎、心内膜炎,也可作为唯一心脏病损而出现,病程通常在6周内。据统计,急性心包炎占以胸痛入院患者的0.1% ,占急诊胸痛患者的5%[1]。该病主要特点为胸痛、呼吸困难和心电图ST段抬高,若缺乏心包摩擦音、心包叩击音等典型征象,加之活动时出现的心前区剧痛、伴左肩背部放射痛的表现,极易误诊为急性心肌梗死(AMI),如进行溶栓等治疗可能会导致不良后果。

 

急性心包炎

急性心肌梗死

胸痛

急性心包炎疼痛的性质和部位易变,通常在活动、咳嗽和呼吸时加重,前倾坐位可缓解。

急性心肌梗死胸痛呈钝痛或压榨性痛,并放射至左上肢,不随体位改变、活动而加重。

心包摩擦音

急性心包炎最特异的体征,通常用隔膜性胸件在胸骨左缘3-4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。其强度受呼吸和体位影响,深吸气或前倾坐位摩擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。

一般急性心肌梗死不会出现心包摩擦音,除非梗死范围特别大波及心外膜,心包产生炎症。

ECG

呈广泛ST段偏移及T波改变。但ST段改变幅度较小,呈弓背向下型为多,一般没有对应导联ST段压低,一般无病理性Q波。此外有PR段偏移现象。

急性心肌梗死心电图ST段一般呈弓背向上抬高型,可有对应导联ST段压低,一般存在病理性Q波。

 

心律失常

急性心包炎本身不会引起心律失常,一旦发生应考虑基础心脏疾病所致,如心肌梗死并发心包炎。以窦性心动过速最常见,部分可发生房性心动过速、心房扑动或心房颤动,极少数广泛心肌炎症或纤维化者可出现房室传导阻滞。

急性前壁心肌梗死以室性心律失常为多,严重时发生阿斯综合征。

心肌酶谱

急性心包炎心肌酶谱一般不会升高,累及心肌时可有心肌酶轻度升高,CK-MB可在正常范围内,无明显心肌酶峰动态改变。

升高。

        急性心包炎与急性心肌梗死的鉴别

病因

        引起心包炎的病因复杂,常继发于全身疾病,临床上主要为非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎等。近年来,总的趋势发生了变化,感染性疾病引起的逐渐减少;非感染性疾病引起的逐渐增多,如恶性肿瘤和急性心肌梗死引起的急性心包炎逐年增多。非特异性心包炎已成为成年人心包炎的主要类型;在国内以结核性心包炎居多,其次为非特异性心包炎,恶性肿瘤及急性心肌梗死引起的急性心包炎有增多趋势[2]。

急性心包炎的病因

急性非特异性

 

感染性

细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体

伴有全身疾病

 

l结缔组织病变

系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎

l过敏

血清病、心肌损伤后综合征

l邻近器官病变

急性心肌梗死、胸膜炎、肺栓塞、主动脉夹层

l代谢性疾病

尿毒症、痛风

l其他

胰腺炎、地中海贫血、Whipple病、尿道炎综合征

物理因素

损伤性、放射性手术等

化学因素(药物)

肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英钠等

肿瘤

原发性、继发性

临床症状及体征

原发疾病症状:

如化脓性心包炎可有高热、寒战;结核性可有午后低热、盗汗。

心包炎引起的症状:

纤维蛋白性心包炎以心前区疼痛为最主要症状。疼痛可尖锐,与呼吸运动有关。常因咳嗽、深呼吸、体位改变加重。可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部。疼痛也可呈压榨样,位于胸骨后,易心肌梗死相混淆。呼吸困难为渗出性心包炎的突出表现,可能与支气管、肺受压及肺淤血有关,严重时患者呈端坐呼吸,身躯前倾,呼吸浅速,面色苍白,可有发绀甚至休克。

体征:

心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型特征,呈抓刮样粗糙音。心包摩擦音可持续数小时、数天、数周。前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压可更易听到。如在心前区听到心包摩擦音即可做出心包炎的诊断。未闻及心包摩擦音亦不能排除心包炎。

        渗出性心包炎体征则为心脏叩诊浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;心尖搏动弱,心音低而遥远,在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音,称Ewart征。大量渗液可累及静脉回流。出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。快速心包积液时可引起急性心脏压塞,出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。如心排血量显著下降,可产生急性循环衰竭、休克等。

诊断与鉴别诊断

        临床上急性心包炎的诊断可根据以下4项简易指标做出诊断:典型胸痛;心包摩擦音;广泛导联ST段抬高;心包积液。4项指标出现2项即可做出诊断或2、4项单独出现亦可做出诊断。

 

常见几种心包炎的鉴别

 

风湿性心包炎

结核性心包炎

化脓性心包炎

非特异性心包炎

病史

起病前1-2周常有上呼吸道感染,伴其他风湿病表现,为全心炎的一部分

常伴原发性结核病灶,或与其他浆膜腔结核同时存在

常有原发的感染病灶,伴明显毒血症表现

起病前1-2周常有上呼吸道感染,起病多急骤,可复发

发热

多数为不规则轻/中度发热

低热或常不显著

高热

持续发热,为稽留热或驰张热

胸痛

常有

常无

常有

常极为剧烈

心包摩擦音

常有

少有

常有

明显,出现早

心脏杂音

常伴显著杂音

抗链球菌溶血素“O”滴定度

常增高

正常

正常或增高

正常或增高

血细胞计数

中度增高

正常或轻度增高

明显增高

正常或增高

血培养

阴性

阴性

可阳性

阴性

心包渗液

 

较少

常大量

较多

较少-中等量

性质

多为草黄色

多为血性

脓性

草黄色或血性

细胞分类

中性粒细胞占多数

淋巴细胞较多

中性粒细胞占多数

淋巴细胞占多数

细菌

有时找到结核杆菌

能找到化脓性细菌

心包腔空气注入术

心脏增大

心脏不大

心脏不大

心脏常增大

治疗

抗风湿病药物治法与急性风湿热相同

尽早行抗结核治疗并予足够剂量连续和全程抗结核治疗

足量对致病菌有效的抗生素反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素若疗效不佳尽早考虑心包切开引流感染控制后继用抗生素2周,防止复发。

减轻炎症反应解除疼痛首选NSAIDs,可选择阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。尽量不用糖皮质激素,除非症状严重,常规治疗无效或反复发作者,一般以泼尼松60-90mg/d开始,1周后逐渐减量。

        治疗[3]

        急性心包炎目前治疗包括针对原发病治疗,解除心脏压塞和对症治疗。

        1.一般治疗:急性期注意休息,加强支持疗法,对症治疗如呼吸困难者予吸氧,胸痛明显者予非甾体类消炎药(NSAIDS)镇痛,必要时可用可待因或杜冷丁。皮质醇类药物常用于有使用NSAIDS禁忌或NSAIDS无效的患者,宜小剂量,短疗程。

        2.解除心脏压塞

        最有效措施是立即行心包穿刺抽液。心包积液量较少为了诊断而进行心包穿刺时应在心电图或超声心动图指引下。第一次抽液一般不宜超过1000ml,以免发生急性右室扩张等并发症。对反复心脏压塞或心包积液、心包积血者,可进行持续引流,还可经导管注入所需药物。心包切开适用于穿刺失败、脓性积液、渗液反复出现或不能定位者。

        3.病因治疗(见上表)

        参考文献

        1.Imazio M.Contemporary management of pericardial diseases.Curr Opin Cardiol,2012,27:308-317.

        2.张燕.急性心包炎24例治疗分析[J].中国卫生标准管理,2014,24(5):171-172.

        3.张文武.急诊内科学[M].人民卫生出版社,2007,6.

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