急诊

看似“风平浪静”的心电图,却是暴风雨前奏

作者:lemon 来源:医学界心血管频道 日期:2017-05-14
导读

         心电图“风平浪静”,也不要放松警惕!

关键字:  心电图 

        Wellens综合征是以心电图特征性T波为特点,伴冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征,又称为“左前降支T波综合征[1]”,临床上并不少见,美国有学者报道其发生率约为10%~15%[2]。但由于此类患者心电图改变“轻微”, 常导致诊断延误。

        病历资料[3]

        一名45岁的女性患者,因夜间反复出现胸骨后闷痛,伴气短、出汗(持续1~2min可自行缓解)1个月就诊。

        否认高血压病、2型糖尿病病史;月经正常。曾至医院就诊,ECG见图1a,cTnI及CK、CK-MB检查均正常,心脏超声检查、体格检查未见异常,诊断为“心脏神经官能症”,予富马酸比索洛尔5mg qd po,服药后夜间症状仍发作,且发作持续时间较前延长,持续约5~6min,遂再次就诊。患者就诊时无明显不适,ECG见图1b。以“冠心病急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛”入院。

        查体:血压 110/62 mmHg,呼吸 18次/分。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音低钝,心率 82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

        复查cTNI及CK、CK-MB正常。

        入院当日急诊行冠状动脉造影检查显示:右冠状动脉无明显狭窄,左冠状动脉主干开口至中段狭窄约30% ,旋支无明显狭窄,前降支近段偏心狭窄90%,诊断为“Wellens综合征”,对前降支行经皮冠状动脉腔内血管成形术及支架置入术,在前降支狭窄病变处置入支架,高压球囊扩张后无残余狭窄,在处理前降支病变过程中患者发作心绞痛,与夜间发作时症状类似,但血流恢复正常后症状缓解,术后未再次发作心绞痛。术后第8天ECG见图1c。术后1个月ECG见图1d。

        患者长期口服阿司匹林肠溶片100 mg qd,氯吡格雷片75 mg qd,盐酸地尔硫卓片30mg tid,阿托伐他汀钙片20mg qn。随访至今未再发作心绞痛。

        心电图:

        外院就诊时:V1~V4导联T波倒置 0.1~0.5mV,无ST 段改变及病理性Q波。

        门诊就诊时:V1~V4导联T波倒置,无ST段及病理性Q波。

        术后第8天:V1~V4导联T波倒置逐渐变浅。

        术后1个月:V1~V4导联T波恢复直立。

        Wellens综合征的临床特点主要有:

        (1)近期胸痛发作史;

        (2)心电图:V2、V3导联ST段在等电位线或轻度抬高(<0.1mV)呈凹面型,T波对称倒置或双向,有时累及V1、V4~V6导联;无病理性Q波或R波振幅下降;随着时间推移,T波倒置逐渐减轻;

        (3)心肌损伤标志物正常或轻度升高;

        (4)冠脉造影提示左前降支近端严重病变。

        目前认为Wellens综合征心电图特征性T波改变和演变与心肌缺血所致心肌顿抑及其逐渐恢复有关。

        胸痛缓解期表现为胸前导联T波双支对称倒置(Ⅰ型) 或正负双向(Ⅱ型);胸痛发作时可以记录到T波直立(伪正常化),不伴ST段偏移或病理性Q波或R波递增不良。

心电图表现为心前区导联(通常为V2V3导联) T波对称性深倒,此类型较常见,3/4

心电图表现为V2V3导联T波双向(可扩展至V1V6),约占1/4特异性及严重性较高,致命危险性更大[4]

上述2T波改变可以在同一患者不同时间段出现T波形态也可随着疼痛程度动态演变,疼痛加重期T波逐渐直立并且在最痛时T波最高,胸痛缓解时T波双向,后出现T波双支对称倒置。

        根据T波的改变,分为2型:

        此类患者心肌恢复灌注时间较快,大多不出现心肌坏死,心肌损伤标志物多正常;如心肌缺血时间长,会出现小面积或散在心肌坏死,可以出现心肌损伤标志物升高,这部分Wellens综合征属于非 ST 段抬高型急性心肌梗死,但坏死深度浅,未造成心室除极向量显著改变,故心电图 QRS 波形态无明显改变,无病理性Q波及胸导联R波改变;如缺血时间进一步延长,心肌不能恢复再灌注,则心电图进展为典型急性 ST 段抬高型心肌梗死。

误诊原因分析

        1、典型心绞痛发作时多出现ST段压低或抬高和/或T波低平或倒置,缓解期ST段恢复到等电位线,T波恢复直立,临床上,当患者具有典型心绞痛症状及心电图表现时诊断并不困难。

而Wellens综合征患者就诊时心绞痛多缓解,此时心电图表现为T波对称倒置或正负双向,

心肌损伤标志物多正常或变化轻微,心脏超声检查可无异常或仅仅表现为左室顺应性下降,常易误诊为其他心脏疾病(如心脏神经官能症、应激性心肌病等)或非特异性T波改变本病例即考虑心脏神经官能症导致夜间反复发作静息心绞痛,单独给予富马酸比索洛尔加重冠状动脉痉挛导致发作持续时间延长,该患者心电图演变发展符合 Wellens 综合征。

        2、临床上部分疾病也可以出现Wellens样心电图表现,如心肌缺血或梗死、脑血管意外(尤其是颅内出血事件) 、心室去极化(束支阻滞、预激综合征和室性起搏) 、与右心室或左心室负荷相关的复极化异常、心尖肥厚型心肌病、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、间歇性左束支传导阻滞、预激或室性起搏导致的记忆性心电图T波倒置、特发性全T波倒置综合征等疾病也可出现心电图T波深倒,因此仅根据心前区导联T波倒置诊断 Wellens综合征并不具有特异性,必须结合临床分析[6]。

        3、此外,Wellens综合征是急性冠状动脉综合征的一个亚型,部分患者以心肌缺血导致的放射痛为主要症状,还有患者冠状动脉病变较轻,日常活动时可无明显症状,但冠状动脉痉挛导致静息时出现心绞痛症状,尤其以夜间多发,此时疼痛如向食管放射,容易误诊为反流性食管炎,向咽部放射容易误诊为咽炎。

        Wellens综合征是一组高危NSTEACS,可出现严重左心室功能不全甚至猝死,自然病程可进展为广泛前壁心肌梗死,早期识别该综合征能够避免恶性心血管事件发生。临床应警惕心电图表现V2、V3导联T波对称倒置,心肌损伤标志物正常的心绞痛患者,应密切关注心电图动态演变,早期发现冠脉严重病变。同时,对于前壁V2、V3导联表现出与胸痛分离的T波改变,不能完全依赖评分工具对急性冠脉综合征患者进行风险评估,应结合病例特点、心电图表现、肌钙蛋白等全面分析,评估风险,选择合理的治疗方案。该病一旦确诊应按照ST段抬高型心肌梗死来处理,尽早行冠状动脉造影检查,及时行PCI术或冠状动脉旁路移植(CABG)术治疗。对于此类患者禁忌做一切心脏负荷试验,以免诱发急性前壁心肌梗死甚至猝死。

        参考文献

        1、Lilaonitkul M,Robinson K,Roberts M.Wellens syn-drome:significance of ecg pattern recognition in the emergency department[J].Emerg Med J,2009,26 (10):750-751.

        2、吴倩,徐耀宇.浅析 Wellens综合征1例[J].中国实用医药,2015,10(15):203-204.

        3、邱景伟,浦 奎,程艳慧.Wellens 综合征13例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2017,30(2):18-22.

        4、Parikh K S,Agarwal R,Mehrotra A K,et al.Wellens syndrome:a life-saving diagnosis[J].Am J Emerg Med,2012,30(1):253-255.

        5、余剑波,朱继红.Wellens 综合征再认识[J].实用医院临床杂志,2012,9(1):27-30.

        6、Strizich Tull L,Goldberger Z D.A case of nonischemicT-wave inversions: off the deep end[J].JAMA InternMed,2014,174( 11) :1834-1836.

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