急诊

诊断心肌梗死,要趁早!

作者:张向阳 周倩云 朱继红 北京大学人民医院急诊科 来源: 医学界急诊与重症频道 日期:2017-06-06
导读

         就本例患者而言,或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断,缩短门-球时间,需要细致入微,明察秋毫。

关键字:  心肌梗死 

        病史简介

        患者男性,36 岁,工人,主因间断心前区、手腕针扎样疼痛 5 个月,再发伴胸闷 1 小时入院。患者 5 月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛,可持续 1 天左右,活动时加重,与体位和呼吸无明显相关,贴膏药后可缓解,间断发作 4 次,每次性质相似,未规律诊治。入院前 1 小时起床排尿后症状再次发生,伴胸闷、出汗,无恶心、呕吐,无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史,无阳性家族史。吸烟史 20 余年,5-6 支/日。

        就诊查体:体温 36.7℃,脉搏 73 次/分,呼吸 18 次/分,血压 120/70 mmHg(双侧),神志清楚,口唇无紫绀,胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清,心率 73 次/分,心界不大,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿,未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛,四肢关节活动正常,脊柱无压痛。就诊时心电图见图1;心肌标记物 CK-MB 2.2 ng/ml(参考范围 0 - 4.3 ng/ml);MYO 225 ng/ml(参考范围 0 - 107 ng/ml);TnI<0.05 ng/ml (参考范围 0 - 1.0 ng/ml)。

        胸痛是最常见的急诊主诉之一,常见的病因有:

        ①心脏及大血管病变:急性心肌梗塞(AMI)、主动脉夹层和肺动脉栓塞是首先要排除的3大致死性病因,可在短时间导致死亡,早期诊断早期处理直接影响患者的预后。心绞痛典型表现为发作性胸骨后或心前区压榨样疼痛,常伴胸闷,服用硝酸酯类药物可有所缓解。若疼痛剧烈且伴大汗多提示AMI。A型主动脉夹层多表现为突发胸背部撕裂样剧痛,疼痛一开始即达高峰,疼痛可呈移行性,患者多能准确说出疼痛开始的具体时间和部位。多伴血压升高,对可疑病例需要检查双侧血压和脉搏,必要时测下肢血压。肺动脉栓塞除胸痛外,还有缺氧和呼吸困难,心电图、D-二聚体和动脉血气分析常用于初步筛查。急性心包炎的疼痛为持续性,心电图表现为除aVR导联外,其他导联呈弓背向下型抬高,多有发热、血白细胞升高等炎症表现。

        ②肺及胸膜病变:如肺炎、胸膜炎、气胸和肺癌等,疼痛也呈持续性,多合并有呼吸道症状,如咳嗽、咯血和呼吸困难等,其中张力性气胸也是导致生命危险的急症,需要紧急处理。该类疾病在胸片上常有阳性发现。

        ③胸壁病变:如肋软骨炎、肋神经炎、肋骨、胸椎骨折,疼痛多为持续性,而非发作性,咳嗽、用力和身体转动可使疼痛加剧,多有局限压痛。带状疱疹表现为沿肋间神经走行的皮肤锐痛,有皮疹,部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。

        ④食管病变:如胃食管反流病,一般表现为胸骨后烧灼样疼痛,卧位时诱发或加重。

        ⑤神经官能症:除外上述器质性因素,患者胸痛症状仍反复发作,则考虑神经官能症的诊断。

        该患者为中年男性,表现为反复发作的心前区及手腕的针刺样疼痛,活动后加重,虽然患者既往无高血压、糖尿病等冠心病高危因素,但从症状特点上应首先考虑心绞痛。患者此次发作程度较前加重,伴胸闷、出汗,应考虑急性冠脉综合征。

        诊治经过:患者入院后第一份心电图(6:10am)因干扰导致肢体导联显示不满意,但也可以看出,avL导联R波幅度远小于I导联,正常情况下,该2个导联夹角为30°,R波幅度应该相似;胸导V2导联T波略显高尖。心肌标记物示MYO稍高,CK-MB及TnI正常。在没有既往心电图对比的条件下,至少应对上述2种心电图改变保持警惕。

        7:56am复查心电图,avL导联R波几近消失,下壁导联ST段呈下斜行下移0.05mv,胸前导联T波形态基本正常。与第一次心电图对比,可以看到V1、V2、V3导联R波幅度下降一半以上。

        8:30am查超声心动图检查也提示存在节段性室壁运动异常(室间隔中下段及左室心尖部)(见图3)。

        9:40am心电图,除上述变化外,可以见到V2导联R波前新出现q波,T波呈超极期改变。

        复查心肌标记物示CK-MB 21.3ng/ml,MYO 468ng/ml,TnI 0.34 ng/ml,诊断AMI,急诊行冠脉造影示前降支100%闭塞,术中植入支架1枚。术后次日复查心电图(图5),除了T波继续演变外,V1、V2均呈QS型。

        【讨 论】

        AMI 的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照 AMI 的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面,老年人,糖尿病患者,心衰患者、女性经常以不典型症状为主,描述为呼吸困难,出汗,晕厥,上腹痛,颈肩痛,腹泻等“等同症状”,甚至根本没有胸痛。研究表明,将近 50% 的 AMI 患者不是以胸痛为主诉就诊,无痛性心肌缺血也高达 40%,85岁以上老年人可高达 60%。心肌标记物,肌钙蛋白特异性很好,但需要在 AMI 后 3-6hr 升高,且经床旁检测也需要15-30分钟,一味地等待心肌标记物的升高,虽保证了诊断的准确性,但很有可能会牺牲了救治时间,使门-球时间延长,延误救治。

        典型的 AMI 的心电图改变是 ST-T 弓背向上抬高,但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断,如本例患者 avL 导联 R 波显著低于I导联,胸前导联 R 波幅度下降或丢失,胸前导联V1的R或r波前不应该有q波(图4),其他提示 AMI 的心电图改变还有 V5 或 V6 的 q 波消失,胸前导联R波递增不良或逆递增,胚胎型r波、对映性改变等,都应该保持警惕,缩短心电图复查间隔,而不应一味等待肌钙蛋白升高,以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外,还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现,单独检视同一患者的 2 份心电图,均可以判为正常,但两者一比较,就可能会发现某一导联R波下降一半以上(如本例),或者Q波加深等变化。

        另外,也应通过某些心电图改变早期识别高危患者。如导联avR,avL和V1可以对映左右冠脉根部,反映了心脏大血管的病变,病情较重,如前壁/广泛前壁AMI伴有avR或V1导联的ST抬高。以 STaVR↑ > STV1↑,预测左主干闭塞的可能性大;以 STaVR↑ < ST V1↑,则左前降支受累的可能性大。新出现的左束支传导阻滞,或者在前壁AMI的基础上出现传导阻滞,是累及多支血管的指征。Wellens 综合征也可以用于识别不稳定心绞痛患者左前降支近端严重狭窄,需要在患者心绞痛缓解后进行心电图描记,所有Wellens综合征患者左前降支狭窄超过50%,中位数85%,完全闭塞或者几乎完全闭塞者占59%,75%的患者平均在8.5天发生前壁AMI。不稳定心绞痛患者,12导联心电图,avR和V1导联ST段抬高伴其余8个导联以上的ST段缺血性压低的患者中,则71%具有严重的左主干病变或者三支病变。糖尿病患者中常可见这种心电图改变。

        18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁,有利于提高心电图诊断AMI的敏感性,必要时还可以将胸部电极移动1个肋间检查。

        “明察秋毫,见藐小之物,必细察其纹理”。就本例患者而言,或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断,缩短门-球时间,需要细致入微,明察秋毫。

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