急诊

糖尿病伴下肢疼痛?不只是神经病变那么简单……

作者:李京艳 来源: 医学界 日期:2017-06-06
导读

         60岁大爷平素体健,新发糖尿病,腹胀,左下肢活动后疼痛、麻木1周,诊断考虑什么?糖尿病自主神经和周围神经病变?这种套路,一看就是在挖坑……

        病房来了个60岁的大爷,平素体格健壮,新发糖尿病,腹胀,左下肢活动后疼痛、麻木1周,诊断考虑什么?

        糖尿病自主神经和周围神经病变?

        这种套路,一看就是在挖坑……

        先来看看病人的就诊经历:

        患者步行入院,一般情况良好,体温降至37.9度,双上肢血压接近,154/86mmHg 左右,左足背动脉搏动减弱,余未发现明确阳性体征。

        入院诊断:糖尿病酮症,糖尿病周围血管病变,糖尿病自主、周围神经病变?泌尿系统感染,脂肪肝,高血压1级?

        入院后予以降糖、抗感染、改善循环、营养神经治疗,患者症状好转。

        但临床观察和辅助检查发现了一些疑点——

        1. 仔细询问病史,患者腹胀、下肢疼痛、麻木感于搬重物后出现,起病急,非双下肢对称,不似一般的糖尿病周围血管神经病变,倒像是腰椎间盘突出或是间歇性跛行。

        2. 患者血压与日俱升,入院当日血压154/86mmHg,次日血压162/94mmHg,于是加用ARB类药物降压,但第三日血压仍上升至186/100mmHg。

        3. D-二聚体 4514 ng/ml,纤维蛋白原 7.92 g/L,明显升高,提示高凝状态。糖尿病患者常见高凝状态,但D-二聚体多在1000 ng/ml以内,加之该指标敏感性高,特异性低,难道是与患者近期的感染有关?同时为除外肺栓塞,行血气分析:PH 7.4, PO2 77 mmHg,PCO2 41 mmHg,结果大致正常。

        4. 轻度贫血,红细胞 4.09×1012/L,Hb 123g/L(患者所在医院检测正常值为:红细胞4.30-5.80×1012/L,Hb 130-175g/L),红细胞比容 36.4%,MCV 89 fl,MCH 30.1 pg,MCHC 338 g/L,为小细胞低色素性贫血。糖尿病患者通常营养状况良好,红细胞居于正常高值附近,大爷无纳差、消化道出血病史,为什么轻度贫血呢?

        疑惑持续到了大爷入院的第三天,胸部CT回报:主动脉弓降移行部扩张,降主动脉腔内密度欠均,建议结合临床必要时增强CT检查,左侧胸腔积液,左肺轻度不张。

        这个报告看完,忧虑陡增:对啊,还要除外主动脉夹层!

        紧急行主动脉强化CT,至此真相大白——

        主动脉弓、降主动脉至双侧髂总及右侧髂内动脉上段盆腔内可见膜状低密度影,将其分为真假两腔,诊断主动脉夹层(stafford B型),主动脉弓降结合部主动脉瘤,左侧胸腔积液,左肺局部受压实变不张。

        当晚将大爷转科至心外科,次日行主动脉腔内覆膜支架隔绝术,随访1年,病情平稳。

        这例症状不典型的主动脉夹层,可以引发诸多反思——

        1. 通常情况下,患者动脉硬化的危险因素(糖尿病、高血压、高脂血症等)越多,病史越久,越容易引起医生的警惕,然而对那些初发的糖尿病、高血压患者,血管病变同样不可忽视。

        2. 对临床不能解释的症状,要多问几个为什么!

        以大爷为例,发病诱因是搬重物,可能引起剧烈的血压波动,在原有血管病变的基础上发生内膜撕裂;但其撕裂部位自主动脉弓起始,未累及上肢供血动脉,故临床上并无典型胸痛、双侧血压不对称;因夹层影响肠系膜动脉、左髂外动脉供血,病人出现腹胀、左下肢活动后疼痛、麻木。

        这样的临床表现比较少见,但不代表应该被忽视……

        3. 辅助检查的异常, 如病例中的D-二聚体显著升高,轻度贫血,也要高度重视。对于胸痛患者,如入院时D-二聚体即升高,应该怀疑主动脉夹层,发病的第1小时D-二聚体具有极高的诊断价值,而由于炎症反应,15%-20%的主动脉夹层患者可见少量胸腔积液。

        参考文献

        1. 刘宏宇,孟维鑫,孙博等。急性Stanford A型主动脉夹层的治疗策略——2014年欧洲心脏病学会《主动脉疾病诊断和治疗指南》详细解读,中华胸心血管外科杂志,2015年6月第31卷第6期,321-4

        2. 潘桂明。80例急性主动脉夹层患者的早期症状体征分析。中国医药指南, 2014年27期,230-1

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