急诊

NEJM| 三问脓毒症治疗指南(SSC)

作者:陈云霞 首都医科大学附属北京朝阳医院 来源:医学界 日期:2017-06-16
导读

         严重脓毒症和脓毒症休克是临床常见的感染性危重症,发病率有逐年增高的趋势,病死率仍然高达20%-40%。

关键字:  脓毒症治 

        自2004年,美国根据不断更新的循证医学证据,制定和更新了三版国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南(SSC指南),规范化了复苏流程和集束化的治疗方案。遵循SSC指南在一定程度上取得了对于严重脓毒症和脓毒症休克患者总体预后的改善,但是大型多中心临床研究中,两者的病死率仍然在 20%-30%左右。

        过去3年中,新英格兰医学杂志连续发表了几项针对SSC指南推荐的重要治疗方案的大型多中心RCT研究结果,在急诊和危重症领域引起不小的震动。本文将简要介绍各项研究的主要结果。

        早期目标导向治疗(EGDT)意义何在?

        从2008年到2014年,三项针对早期目标导向治疗(EGDT)对于早期脓毒症患者预后影响的研究在美国、澳大利亚和新西兰以及英国的138个中心先后开展。最终入选病例数达到4201例(ProCESS、ARISE、ProMISe),大部分患者为急诊早期脓毒症休克的患者,即经过初始液体复苏后,仍然表现低血压或者低灌注者。研究将入选患者随机分为EGDT组和常规治疗组:

        EGDT组:按照SSC指南的推荐,置入中心静脉导管、监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度,在ARISE研究中还要求置入动脉导管,并以这些指标达到早期复苏目标作为治疗目标。

        常规治疗组:不硬性要求置入中心静脉或者动脉导管,治疗方案由负责医生制定。主要预后指标为60天或者90天全因病死率。

        三项研究的结果提示:

        ① EGDT组与常规治疗组比较,并未获得降低病死率的效果。而EGDT组使用了更多的复苏液体、血管加压药和多巴酚丁胺。

        ② 血管活性药的主要副作用(心律失常)在EGDT组合常和规治疗组之间并没有统计学差异。

        ③ 研究似乎否定了EGDT对于常规治疗的优势,但是三项研究总病死率为21.9%,较制定EGDT的研究报道的病死率(44%-57%)有明显降低。

        三项研究在讨论中均强调,在EGDT制定后的15年中,脓毒症休克患者的初始复苏已经发生了很多改变,这可能与临床医生对SSC指南的知晓度、执行力度不断增加有关,这也可能是三项研究中EGDT没有取得较常规治疗更多生存获益的最主要的原因。

        白蛋白 or 晶体液,优选白蛋白吗?

        2014年,新英格兰医学杂志发表了一项针对白蛋白作为严重脓毒症患者复苏胶体液的研究结果。此项研究在意大利 100个 ICU入选了 1818例严重脓毒症患者。随机分为晶体液组(不允许使用人工胶体液)和白蛋白组(输注白蛋白,维持血清白蛋白 > 30 g/L)。

        结果提示:白蛋白组患者在初始复苏 6h后,CVP和MAP达标率更高、去甲肾上腺素使用剂量更少、第2-4天 SOFA评分的心血管评分更低、液体正平衡更少。但是 28天和 90天全因病死率在两组没有差别。白蛋白组患者前7天使用20%白蛋白总量为1100(500-2000)ml。文章结论指出,虽然使用白蛋白并没有在生存方面获益,但是对于改善血流动力学指标有益。因此,严格准确筛选使用白蛋白的适应人群具有重要意义。

        输注红细胞的血红蛋白阈值,合理吗?

        2014年还有一项重要的研究结果发表,比较了不同血红蛋白浓度作为输血阈值对于严重脓毒症患者90天病死率的影响。结果发现通过输注红细胞将血红蛋白保持在 70 g/L和 90 g/L没有产生病死率的差异。

        以上这些重量级的研究结果虽然从表面上看没有取得生存获益,但是从另外的角度分析,实际上肯定了EGDT、白蛋白、以及SSC制定的输注红细胞的血红蛋白阈值的正确性。这些研究结果提醒我们要提高对于指南推荐治疗方案的遵循力度,更为个体化地筛选适合指南推荐治疗的人群,以利于降低严重脓毒症和脓毒症休克的病死率。

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