急诊

一场吵架引发的心梗

作者:田颖 首都医科大学附属北京朝阳医院&哈特瑞姆心脏医生集团 来源:医学界 日期:2017-06-16
导读

         吵架一时,后悔一生…为何一场吵架会招致心肌梗死和严重并发症。

关键字:  心梗 | 吵架 

        病历简介

        主诉:52岁中年患者,主因“突发胸闷20天,加重伴心慌2天”入院。

        既往史:患者27天前因外伤致“血气胸”(与人争吵,被刺一刀),入院行胸腔引流术。外伤未好,又出现胸闷、胸痛,伴憋气、反酸、烧心,行心电图检查示“急性心肌梗死”,行PCI,植入一枚支架。

        病情好转后出院,出院后规律双联抗栓用药,仍有间断胸闷发作。2天前争吵后再次出现胸闷,较前加重,伴心悸、大汗,就诊于我院急诊。

        既往有高血压病史,饮酒史35年,白酒为主,平均5两/日;吸烟史35年,平均20支/日。

        入院查体:血压80/50mmHg,心率 64bpm。双肺呼吸音清,双肺底可闻及少量湿性啰音,心律不齐。

        患者第一次入院时,从心电图推测可能合并室壁瘤,于是行心脏彩超,不用面积长轴法左室心脏射血分数(LVEF)能达到55%,用面积长轴法LEVF为35%。

        彩超提示,室间隔及左室前壁、侧壁变薄,运动消失,向外膨,左室下后壁中间至心尖段变薄,运动幅度消失。说明患者有室壁瘤(此时不用面积长轴法测LEVF会不准确)。患者左室舒张末器内径是62mm(变大),左室收缩末期内径是44mm。

        当时冠脉造影结果显示:LM(-);LADp可见100%闭塞,前向血流TIMI 0级;LCX(-);RCA(-),以上血管除LADp外前向血流均为TIMI 3级,可见RCA向LCA发出侧支,侧支血流1级。说明前降支的状况之前也应该很好,可能是吵架应激后发生急性闭塞,引发血栓形成。出院时患者心电图显示ST段已降低,T波已倒置,处于恢复期。

        患者此次入院,出现室性心动过速(5min9s),位置在左室偏下位置,还有起源于左室的早搏,期间患者又出现另一形态室性心律失常。且在急诊期间,短阵室速出现多次。

        诊断明确:冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁心肌梗死,Killip Ⅱ级,冠状动脉支架植入术后,室壁瘤);心律失常(室性心动过速,房性期前收缩,高血压极高危组,高脂血症)。对于心梗患者而言,当射血分数减低情况下,又出现多形性室速,存在猝死风险。

        问题来了,这么好的血管,为何会发生心梗?心梗后的并发症该如何处理?

        一

        该患者为何会发生心梗?

        前面信息提到,患者LADp 100%闭塞,其他血管均良好,LCX、RCA未见病变。

        LADp 急性闭塞,可能是因夹层、急性血栓形成等因素导致心梗,这位患者主要诱因是情绪刺激,交感神经兴奋所致。

        因此处理上,一旦考虑急性血管闭塞,首先要稳定患者的临床情况,给予补液、应用血管活性药物以及临时起搏等,如果血流动力学不稳定应考虑应用主动脉内球囊反搏(IABP),尽可能恢复冠状动脉的前向血流。

        二

        心梗后室壁瘤该如何处理?

        此患者出现了心肌梗死后室壁瘤,该如何处理呢?左心室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死严重而常见的机械并发症之一,LVA的定义是左心室部分室壁出现不运动、运动减低或反常运动。

        学者们认为它的发生机制是:在正常心肌组织与室壁瘤疤痕组织之间,存在着复杂交错的过渡地带或称边缘地带,这一地带像“地震带”,使不同心肌组织间电传导存在各向异性,为激动折返、大折返和异位兴奋灶的产生创造了条件,可自发或在心肌缺血复发、体液因素、交感活性过高、电解质紊乱、心力衰竭等因素作用下触发恶性室性心律失常,并且常表现为持续性单形性室速。在形态上,正常心脏收缩是由外向内,而室壁瘤因该部位收缩功能丧失,其他室壁向内收缩时,该部位出现反向扩张膨胀,表现为瘤体样结构。

        绝大多数室壁瘤是由于急性ST段抬高型心梗导致,94%以上位于左心室室前壁(其实临床上左室后壁室壁瘤也不少见)。LVA常明显影响左心室功能,射血分数也可显著下降;且左室室壁瘤尖部附壁血栓或室性心律失常发生率较高。

        LVA的自然预后很差,内科药物治疗疗效差且不确切,不经治疗者5年内死亡者占47%,10年生存率仅有18%;左室重塑引发的心律衰竭、心源性休克、恶性心律失常和血栓事件都是影响患者预后的关键因素。目前,外科手术是治疗LVA唯一有效的方法,能在提高生存率的同时显著改善心功能及患者生活质量。

        三

        怎么进行后续治疗呢?

        这位患者在心梗后出现快速心律失常,植入ICD预防室颤导致的猝死是非常必要的。

        院外随访期间,患者血压反而降下来,最高90/60mmHg。要注意的是,这并非高血压歪打正着治好了,而是心脏功能出问题了。由于患者血压不高,因此无法加用抗心衰药物。经过4年逐步调整剂量,才可耐受一定剂量药物。

        4年后患者超声心动显示:有节段性室壁运动异常,以及仍有左室心尖部室壁瘤。再经过半年后复查,心脏彩超报告患者左心室腹壁血栓,EF仍为35%。鉴于此,我们将患者一直服用的阿司匹林换为华法林,将INR控制在2-3之间。

        3个月后,患者EF有所提高,为44.4%,但舒张末内径持续不减小,心房也有扩大。令人欣慰的是,报告显示左室心尖部未见团块样回声,说明3个月的规律抗凝使左室心尖部血栓消失了,这很大程度减低了脑卒中和外周动脉栓塞风险。

        这样的患者,即使此次溶栓成功,但将来室壁瘤存在、心功能得不到改善,还是会出现附壁血栓,因此建议他长期服用华法林。如果心功能仍不好纠正或反复血栓,将建议他行外科手术解除室壁瘤和血栓风险。

        四

        心得体会

        尽管患者既往血管条件好,但有抽烟喝酒习惯,血管内皮功能或许已有损伤,在争吵的应激条件下导致了血栓形成,引起大面积心肌梗死。

        室壁瘤是心梗后的严重并发症,常见于左室前壁心肌梗死,并继发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和血栓事件等。及时溶栓,规律抗凝,纠正心功能,或能避免更严重的并发症。

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