急诊

吸取教训:你要看看这4则漏诊误诊案例

作者:佚名 来源:郑州急救 日期:2017-07-12
导读

         和其他科室不同,急诊科病人来诊时病情急重,很多时候还缺乏既往病史资料,需要及时处理,这对急诊科医生,提出了很高的要求。 急诊时,既往病史诊断和治疗也会对现有情况产生影响,看看下面这些例子吧。

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        和其他科室不同,急诊科病人来诊时病情急重,很多时候还缺乏既往病史资料,需要及时处理,这对急诊科医生,提出了很高的要求。

        急诊时,既往病史诊断和治疗也会对现有情况产生影响,看看下面这些例子吧。

        1.家属是医院职工,不规范检查就可以吗?

        一天,120紧急送来一个严重呼吸困难的患者,端坐、喘息、气促明显、双肺广泛干鸣音,呼吸频率 40 次/min。既往有支气管哮喘病史多年,有糖尿病,平素口服降糖药物和吸入止喘药物,间断吸入万托林,舒利迭等药物,本次突发呼吸困难加重来诊。

        患者家属就是本院职工,嘴里不停地说:“在家哮喘又犯了,快用药!”接诊医生立刻按照哮喘处理,给予吸氧监护,甲强龙静脉注射缓解呼吸困难,多索茶碱缓解呼吸困难,并抽血送检。患者注射甲强龙以后,呼吸困难一度有所好转,但是很快再次加重,呼吸频率再次上升到 42 次/min,医生正在头痛的时候,化验回报,血糖 36 nmol/l,原来是糖尿病酮症酸中毒!

        教训:熟人、同事带患者来诊,往往在检查上容易疏漏。无论何时,规范的诊疗流程必须进行!该患者来诊时若能做个末梢血糖,结果会很不一样。一般临床上把血尿便常规检查,称为三大常规,其实已经有很多人建议把血糖作为第四常规,尤其是有糖尿病病史的患者,无论什么症状来诊,第一时间完善一个末梢血糖是非常重要的。

        2.“感冒”的中年人,就是感冒这么简单吗?

        某中年人,平时吸烟,每天大概一盒,本次因“感冒一天多”就诊于急诊科。症状是咽痛,咳嗽,没有明显咳痰,有低热,体温最高37.6℃。患者自己口服了头孢抗炎和清开灵,效果不佳。就诊发现咽部发红,没有扁桃体肿大,双肺呼吸音粗,没有罗音,血常规化验正常,胸片见肺纹理增强,准备嘱多饮水,多休息,对症处理。

        患者一句话让人茅塞顿开,“这次感冒挺重来的,胳膊都没劲了,尤其是左边,肩膀都疼了。”结合平时抽烟,赶快让做了心电图,结果,下壁心肌梗死。

        教训:典型心肌梗死的表现,急诊医生一般都非常清楚,也不会漏掉,但是不典型心梗,尤其是没有明显胸痛、合并有糖尿病、胸痛不典型,以及表现为腹痛、牙痛、上肢痛的心肌梗死,还是容易被忽视。

        有急诊科老前辈曾经说过,只要患者从锁骨以下,到耻骨联合以上,出现任何不适,常规做个心电图,不会有错,宁可错杀三千,不可放过一个,和心肌梗死的后果相比,20多元的心电图是值得的。

        3.长期抽烟的老人,呼吸困难,就是肺部疾病吗?

        急诊夜班,从外院转来一个60多岁的老年男性患者,当地主诉呼吸困难三天余,诊断慢性支气管炎。肺心病?心衰?

        患者既往长期吸烟(农村的老旱烟)30余年,平时间断有咳嗽和气喘症状,经常自己服用抗生素和茶碱等止喘药物,倒也能控制住。一周前再次发病,口服药物无效,到当地医院就诊。血常规白细胞升高,胸片提示肺气肿,慢性气管炎表现,静脉抗炎无效转诊。

        查体发现,患者呼吸急促且平卧加重,但和常见的心衰表现不同。患者呼吸不深且不通过深快呼吸来缓解症状,反而比较表浅,似是浅尝辄止。仔细询问患者得知,一旦呼吸深度加深,右边下胸部就有疼痛,逼得自己不敢大口喘气。

        开始考虑胸膜炎,但是患者胸片右下肺很干净,肋膈角也很锐利。查体,两呼吸音对称,查到腹部,右上腹没有明显压痛、没有墨菲氏征,但是叩痛阳性,高度怀疑肝脏病变。于是完善腹部和肝脏CT检查,结果发现,肝脏占位,肺部气管炎表现。气管感染让患者呼吸困难,一旦深呼吸,胸膜下移,和肝脏包膜发生摩擦,引起疼痛,导致患者不敢呼吸,表现为呼吸困难加重。最后真的肝癌,手术治疗。

        教训:查体一定要仔细!估计基层医院见患者呼吸困难就对心肺进行听诊,却漏查了腹部,使真正的发病原因被忽略。

        4.咯痰明显的COPD病人,真正的病因在别处

        患者男性50多岁,农民,平时抽烟,COPD病史,本次呼吸困难,痰多,发热来诊。查血常规白细胞升高,肺部有肺气肿和轻微肺炎。症状是咳嗽,反复咯痰,痰液比较多,为白色痰,无明显黄痰和咯血。来诊后还是抗炎对症治疗,咯痰和呼吸困难缓解不理想,尤其痰持续不减少,转诊到上级医院,准备“做痰培养,用更好的抗生素”。

        到上级医院后,无意中发现一个问题,患者一身大汗!当天下雨降温,别的病人都说病房有些冷,他怎么会一身大汗呢?查体发现瞳孔缩小,并且发现唾液增多,高度怀疑有机磷中毒。查胆碱酯酶下降,诊断明确。反复追问病史才知道,发病当天,气候炎热,患者光膀子喷农药,药物中毒了。给予解磷定和阿托品治疗后,病情逐步好转,痰也没有了。

        教训:病史和查体的重要性,怎么强调也不过分。患者虽然以呼吸道系统疾病首发,但是瞳孔改变、多汗等症状,无论如何无法解释。追问得知,患者因发热使用过退热药物,医生和患者都认为,出汗多是因为退热药的作用所引起,就放松了警惕,把真正的病因放走了。

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