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热射病里暗藏玄机!

作者:jansoean 来源:急诊医学资讯 日期:2017-07-25
导读

         高热持续时间,降温速度,机体损伤程度(包括严重凝血功能紊乱、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、CK升高>10 000U/L、肝酶升高>3000U/L)是热射病的预后影响因素。最新指南指出,具备上述2个或2个以上因素者病死率将明显增加。夏天以高强度活动后出现高热、意识障碍为表现的患者被送来急诊室时,不能首先就主观断定为热射病,因为这里面暗藏玄机。

        高热持续时间,降温速度,机体损伤程度(包括严重凝血功能紊乱、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、CK升高>10 000U/L、肝酶升高>3000U/L)是热射病的预后影响因素。最新指南指出,具备上述2个或2个以上因素者病死率将明显增加。夏天以高强度活动后出现高热、意识障碍为表现的患者被送来急诊室时,不能首先就主观断定为热射病,因为这里面暗藏玄机。

        2001年,Elizabeth报道了一例75岁伴有双相情感障碍的高热患者,在热浪袭击后的第三天,他被送来急诊室就诊,三天来他的体温波动于39-40℃,既往服用甲硫哒嗪25mg QD,利培酮2mg Tid,碳酸锂250mg Bid。来院时气道呼吸循环尚可,但GCS仅7分,面部肌肉可见明显癫痫活动与抽搐,体温40.3℃,ECG示ST段改变,QT间期延长。医生按照热射病的治疗方法在入院后3小时内将体温降低到37.8℃,期间共使用力月西10mg与安定15mg控制癫痫活动。化验结果包括血气,电解质,troponin正常,中性粒轻微偏高,锂浓度正常,尿透明管型,头颅CT正常,腰穿及血培养阴性。后来再给予咪达唑仑5mg、安定5mg、苯妥英钠负荷剂量1050mg后癫痫及抽搐不能控制,给予重复硫喷妥钠20mg iv三次后缓解。此外还静脉用了头孢曲松2.0g与青霉素2.4g。后来患者口腔分泌物集聚增多,呼吸功能不全,这促使他接受气管插管。随后转入ICU治疗。第二天成功拔管并转普通病房。患者入院6h后ECG恢复正常。住院期间培养结果均阴性。考虑患者服用精神药物史,最终诊断为恶性综合征,予停用精神病药物,恢复良好,入院后第11天出院。

        急诊室发热最常见的原因是脓毒症。高热虽然也可能是因为脓毒症,但是随着温度的升高,鉴别诊断开始放宽,包括一些少见的情况,比如中暑/热射病,恶性综合征,药物作用,五羟色胺综合征,甲状腺风暴等等。在处理高热患者时,急诊医生应该考虑到这些少见的情况。但是不管病因如何,早期的处理都是一样的,包括扩容、降温等,此外要寻找感染依据。一旦初步复苏和降温开始后就要开始探寻引起高热的原因。上述病例的鉴别诊断包括脓毒症、恶性综合征、热射病,具体不详细介绍。

        因为是夏天,是个在外活动的人出现热射病表现被送来急诊室时很容易就直接下定热射病的诊断。但是,正所谓热射病的发病率相对而言并不高,有时候患者并非就是热射病那么简单,需要先排除其他病因或诱发因素。劳力性热疾病的易感因素包括很多方面,包括患者个体因素,环境因素,服药史,慢性疾病等,见下图总结(野外医学协会编):

        上图最后一列是恶性高热,没错,恶性高热正是劳力性热疾病的诱发因素。这个毛病是一种遗传肌病,其主要病理生理是RyR1或DHP受体基因突变,发病原因是因给予吸入麻醉剂(氟烷等)和肌松药(司可林)后出现顽固高热,其临床表现与热射病极其相似,成人发病率1/50000左右,男性多于女性。在没有特异性治疗药物的情况下,一般的临床降温措施难以控制体温的增高,最终可导致患者死亡。恶性高热已不只是麻醉科医生遇上的疾病。最近有医生报道了一例户外运动后发热初诊为热射病而后来被证实为因在急诊室给予琥珀胆碱诱发恶性高热的病例,追问病史得知其父亲曾发过一次恶性高热,继而他的情况考虑为恶性高热,给予丹曲林治疗,最终好转出院,诊断为恶性高热。上述药物诱发恶性高热的机制是使肌细胞浆内钙离子浓度迅速升高,使肌肉痉挛,产热急剧增加。丹曲林是治疗恶性高热的特效药,它能通过抑制肌质网内钙离子的释放,在骨骼肌兴奋-收缩藕联水平发挥作用,使骨骼肌松弛,病情得到改善,ck逐渐降低。丹曲林这个药物在恶性综合征中也被应用过,但对热射病的疗效并不清楚。高温环境均可诱发恶性高热和恶性综合征。因此,对于疑似劳力性热射病的患者,需要排除诸如恶性综合征,恶性高热,甲亢危象,感染等情况,最终才能下劳力性热射病的诊断。尤其是当高热持续不能缓解,患者病情进行性恶化时,需要考虑到其他情况。因而,详细的病史询问显得多么重要!

        附1--热射病诊断:暴露于高温、高湿环境,进行高强度运动,并出现以下临床表现者:严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱);核心温度高于40摄氏度;皮肤温度升高和/或持续出汗;肝转氨酶明显升高;血小板明显下降,并很快出现DIC;肌无力,肌痛,茶色尿;CK>5倍正常值。

        附2--热射病治疗:有效治疗的关键点是迅速降温、血液净化、防治DIC。具体治疗措施为“九早一禁”:早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理、在凝血功能紊乱期禁止手术。

        本文参考:

        1.Elizabeth. Hyperpyrexia in the emergency department 2001;

        2.Pryor. Medical evaluation for exposure extremes: heat 2016;

        3.Casper et al. Is it exertional heatstroke or something more? a case report 2016;

        4.全军重症医学专业委员会.热射病规范化诊断与治疗专家共识.

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