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中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南

作者:佚名 来源:急诊医学资讯 日期:2017-08-10
导读

         社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。目前,我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。

        社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。目前,我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。

        中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南适用范围:年龄18周岁以及以上非免疫缺陷的CAP患者。本指南共分为8个部分,涵盖内容包括CAP的定义与诊断、CAP病情严重程度评价与住院标准、重症CAP诊断标准、CAP病原学诊断、CAP抗感染治疗、CAP的辅助治疗、CAP治疗后评价和处理、出院标准、特殊类型CAP以及CAP预防。

        CAP诊断标准与思路

        1.社区发病。

        2.肺炎相关临床表现:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血;(2)发热;(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;(4)外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。

        3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

        符合1、3及2中任何1项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。

        CAP的诊治思路:

        第1步:判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者,要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。

        第2步:评估CAP病情的严重程度,选择治疗场所。

        第3步:推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2):参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。

        CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准

        CAP病情严重程度评估,对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。

        一、CAP病情严重程度评价

        CAP严重程度的评分系统各具特点(表3),可作为辅助评价工具,为临床诊治提供帮助,但医生应结合临床经验做出作出判断,动态观察病情变化(ⅡA)。CURB-65、CRB-65(C:意识障碍,U:尿素氮,R:呼吸,B:血压,65:年龄)和肺炎严重指数(pneumoniaseverityIndex,PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度,而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI(ⅡB)。

        二、CAP住院标准

        建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,评分0~1分:原则上门诊治疗即可;2分:建议住院或在严格随访下的院外治疗;3~5分:应住院治疗(ⅠA)。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断(ⅡB)。

        三、重症CAP诊断标准

        重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。

        主要标准:

        (1)需要气管插管行机械通气治疗;

        (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

        次要标准:

        (1)呼吸频率≥30次/min;

        (2)氧合指数≤250 mmHg(1mmHg=0.133kPa);

        (3)多肺叶浸润;

        (4)意识障碍和(或)定向障碍;

        (5)血尿素氮≥7.14 mmol/L;

        (6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

        CAP病原学诊断

        一、CAP病原学诊断方法选择

        1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外,在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查(ⅢB)。

        2.住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查,病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时,合理的病原学检查尤其重要(ⅠA)。

        3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。

        4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者:

        (1)肺炎合并胸腔积液,尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液,可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查;

        (2)接受机械通气治疗的患者,可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)进行病原学检查;

        (3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者,采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时,可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查;

        (4)积极抗感染治疗后病情无好转,需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)。

        二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义

        CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5。

        CAP抗感染治疗

        一、CAP经验性抗感染治疗

        1.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用,以改善疗效,降低病死率,缩短住院时问。但需

        要注意的是,正确诊断是前提,不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(ⅡB)。

        2.对于门诊轻症CAP患者,尽量使用生物利用度好的日服抗感染药物治疗。建议口服及阿莫西林或

        阿莫西林/克拉维酸治疗(ⅠB);青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多

        西环素/米诺环素(ⅢB);我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高,在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB);呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(ⅡB)。

        3.对于需要住院的CAP患者,推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)。但与联合用药相比,呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少,且不需要皮试。

        4.对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者,推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗,而老年人或有基础病患者推荐联合用药(ⅡB)。

        5.对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等(ⅡA)。

        6.年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL(超广谱β-内酞胺酶)菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头抱菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等),高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅡB)。

        7.在流感流行季节,对怀疑流感病毒感染的CAP患者,推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查,并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗,不必等待流感病原检查结果,即使发病时间超过48h也推荐应用(ⅠA)。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能,其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见(ⅡA)。

        8.抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药,但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异,不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7d,重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死,抗菌药物疗程可延长至14-21d(ⅠB)。

        二、CAP目标性抗感染治疗

        一旦获得CAP病原学结果,就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见致病原、常用抗感染药物和用法见表7。

 

        特殊类型CAP

        一、病毒性肺炎

        二、军团菌肺炎

        对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者,可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗;对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(ⅠA)。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时,应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(ⅠA)。

        三、社区获得性MASA肺炎

        CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞。流感后或既往健康年轻患者出现空洞、坏死性肺炎,伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时需疑诊CA-MRSA肺炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物(ⅢB)。

        内容摘自>>中华医学会呼吸病学分会,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版),中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27

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