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《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》解读

作者:杨真 来源:医学论坛网 日期:2017-08-11
导读

         2017年6月22日至25日,中华医学会急诊医学分会第20次全国学术年会在济南隆重召开,由中华医学会急诊医学会分会、中华危重病急救医学杂志编辑委员会、共识专家组共同发起的《脓毒症并发弥漫性血管内凝血诊治急诊专家共识》(以下简称《专家共识》)在本次年会上首次发布,医学论坛网有幸采访到本次专家共识的牵头人、北京友谊医院急危重症中心李春盛教授。李教授就本次共识做出了详细解读。

关键字:  脓毒症 | 凝血 | 急诊 

        

        专家简介:

        李春盛,教授、博士生导师、首都医科大学急诊医学系主任,首都医科大学附属北京友谊医院急危重症救治中心专家指导委员会主任委员、北京心肺脑复苏重点实验室主任,国务院政府特殊津贴获得者。

        学术任职:曾任中华医学会第6、7届急诊医学分会主任委员,现任海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学专业委员会主任委员、北京医学会急诊医学专业委员会主任委员、北京医师协会急诊医学分会主任委员、北京住院医师规范化培训急诊专科委员会主任委员、全国医学继续教育委员会急诊学科组组长。《中华急诊医学杂志》顾问,《中华全科医学杂志》编委、《中华危重病急救医学杂志》副主编,中华内科杂志编委、中华医学杂志英文版编委、《中国中西医结合急救医学杂志》编委等。

        2017年6月22日至25日,中华医学会急诊医学分会第20次全国学术年会在济南隆重召开,由中华医学会急诊医学会分会、中华危重病急救医学杂志编辑委员会、共识专家组共同发起的《脓毒症并发弥漫性血管内凝血诊治急诊专家共识》(以下简称《专家共识》)在本次年会上首次发布,医学论坛网有幸采访到本次专家共识的牵头人、北京友谊医院急危重症中心李春盛教授。李教授就本次共识做出了详细解读。

        DIC不是独立的疾病,而是一种获得性凝血功能紊乱综合征,以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱,以及多个器官内微血栓形成等为特征,可发生广泛出血和多器官功能衰竭而导致死亡。 DIC 在一些疾病中既是原因又是结果。DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和 创伤、中毒和免疫损伤等,其中感染是最常见的原因。机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍, 即为脓毒症。近年来脓毒症发病率不断上升,且花费巨大,已成为主要公共健康问题。 30%~50%的脓毒症患者会发生DIC,约占DIC患者总数的50%。脓毒症并发 DIC的病死率达 28%~43%。

        李春盛教授表示,从临床治疗的角度来讲,传统的方法均为对症治疗,如2004年国际上颁布的第一个脓毒症治疗指南,强调活化蛋白C治疗脓毒症可以降低脓毒症的死亡率,认为在脓毒症的治疗中,活化蛋白C是抗凝的主要部分,因此在2008年又重复了活化蛋白C治疗脓毒症的作用。而随后在大样本多中心的研究中发现,脓毒症在使用活化蛋白C治疗中并没有降低死亡率,反而增加了出血率,从此退市。而一直被看好的组织因子替代物、调节性血栓蛋白、抗凝血酶Ⅲ等有前景的研究,由于数量较少,且又都是单中心的研究,没有大量的多中心临床研究证据,目前也未被指南推荐。

        基于现在对脓毒症的理解以及2004年、2008年、2012年、2016年的国际上四次脓毒症的救治指南的公布,都对脓毒症中抗凝部分感到困惑,而凝血功能障碍又是增加脓毒症死亡率的关键因素。李春盛教授等专家转变思路,从中西医结合角度入手,发挥祖国传统医学优势,临床中尝试应用中药血必净注射液治疗脓毒症合并DIC,在DIC发病率、 病死率等方面获得了较好的效果。

        一方面,在前期应用血必净治疗脓毒症病人时,大家发现血必净对毛细血管壁具有保护作用,对抗凝血凝因子有降低作用,对纤溶系统有抑制作用,而血必净在这三方面的作用均对脓毒症合并DIC治疗有益;另一方面,血必净本身大部分成分为活血化淤的药物,而中医瘀血症的情况与DIC类似,即毛细血管的血栓。基于这一系列的临床经验与中西医理论研究,2013年李教授等专家在全国范围内对严重脓毒症合并DIC开展了随机、对照、多中心临床研究,对照组采用常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用血必净治疗,并且应用国际血栓形成与止血学会(ISTH)诊断DIC的标准对两组治疗的数据进行监测,结果显示两组有明显的统计学差异,血必净治疗7天后DIC的发生率有明显降低(血必净vs对照组:5.68%:26.51%),同时28天病死率也有显著下降(血必净vs对照组:20.45%:34.94%)。

        这一研究结果的得出,给了李教授等专家新的思路,他们考虑到中医中药的多靶点、平衡的机制特点,不会引起出血,是治疗脓毒症并发DIC安全有效的治疗措施。因此,李春盛教授联合学会其他专家共同撰写了《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》,以期对脓毒症并发DIC的临床应用有所指导和帮助。

        本共识与其他原因导致的DIC的共识主要区别是:

        1) 主要集中在脓毒症所并发的DIC,对其发病机制、早期识别与诊断、早期干预与治疗等方面进行了详细描述;

        2) 在治疗方面重点突出了中药治疗的地位和意义。推荐脓毒症并发DIC患者使用中药治疗。目前尚无任何一种具有抗炎、抗菌与改善凝血功能的西药应用于临床。Meta 分析显示,中药单体及复方制剂具有活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循环及抗炎等作用,可改善脓毒症患者的预后。血必净注射液可显著纠正脓毒症和严重脓毒症患者凝血功能紊乱,恢复器官功能,改善血流动力学状态及病情严重程度,降低病死率。研究显示,血必净注射液 100 mL、每日2次、连续7 d,可降低脓毒症患者DIC发生率和28 d 病死率,对于治疗严重脓毒症并发 DIC患者安全有效。

        作为拥有多年临床和科研经验的急诊前辈,李春盛教授对新一代医生也给出了中肯的建议:医生不但要做好临床的工作,要在临床当中善于发现问题,解决问题,要善于总结心得体会与人分享,重视科研。随着老百姓对医疗要求的提高,对临床医生的能力要求也越来越高,这就需要临床医生不断学习。除了临床经验的积累外,文献阅读及临床指南和专家共识的学习都是很好的提高知识积累的途径,通过指南和共识发现问题,再通过大量阅读文献解答问题,充分吸收消化,形成自己的经验,也就是从前辈的经验当中提取精华然后吸收消化应用到临床当中,保证病人安全。时刻谨记保证病人安全是首要目的,提升自我则是途径。

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