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减轻心肺复苏后脑损伤的临床实践指南

作者:徐杰丰 张茂 来源:急诊医学资讯 日期:2017-08-14
导读

         脑损伤是心脏骤停患者致死致残的主要原因。关于复苏后的神经保护措施一直是研究的热点,以努力改善心脏骤停患者的存活率与存活质量。近来美国神经学会针对心脏骤停复苏后仍处于昏迷状态的成年患者,通过回顾各种神经保护措施的证据质量,评价这些措施对神经功能预后的影响,发布了减轻脑损伤的临床实践指南。本概要将阐述临床实践指南中提及的研究发现、结论及推荐意见。

        脑损伤心脏骤停患者致死致残的主要原因。关于复苏后的神经保护措施一直是研究的热点,以努力改善心脏骤停患者的存活率与存活质量。近来美国神经学会针对心脏骤停复苏后仍处于昏迷状态的成年患者,通过回顾各种神经保护措施的证据质量,评价这些措施对神经功能预后的影响,发布了减轻脑损伤的临床实践指南。本概要将阐述临床实践指南中提及的研究发现、结论及推荐意见。

        一、指南旨在阐明3个问题

        1. 对于非创伤性的成年心脏骤停患者,复苏后仍处于昏迷状态,治疗性低温/目标性体温管理能改善预后吗?

        2. 对于非创伤性的成年心脏骤停患者,复苏后仍处于昏迷状态,当前推荐的神经保护性药物能改善预后吗?

        3. 对于非创伤性的成年心脏骤停患者,复苏后仍处于昏迷状态,还有其他医疗措施或联合的措施能改善预后吗?

        二、推荐意见

        1. 对于初始心脏节律为室速/室颤的昏迷患者,目标温度32-34℃、持续24h的治疗性低温很可能改善患者的存活率和神经功能,建议应用(I级证据,A级推荐)。

        2. 对于初始心脏节律为室速/室颤或无脉性电活动/心脏停博的昏迷患者,进行目标性体温管理(36℃维持24h,8h内复温至37℃,再控制温度≤37.5℃持续72h),在改善患者的存活率和神经功能上可能与治疗性低温同等有效,建议作为治疗性低温的替代方法(I级证据,B级推荐)。

        3. 对于初始心脏节律为室颤的昏迷患者,没有足够证据支持或反对使用32℃取代34℃作为治疗性低温的目标温度(III级证据,U级推荐)。

        4. 对初始心脏节律为无脉性电活动/心脏停博的昏迷患者,治疗性低温可能改善患者出院时的神经功能与存活率,可考虑使用(III级证据,C级推荐)。

        5. 对于昏迷状态的心脏骤停患者,院前降温并不能帮助院内低温治疗进一步改善患者的存活率和神经功能,不建议使用(I级证据,A级推荐)。

        6. 对于昏迷状态的院外心脏骤停患者,在治疗性低温的基础上加用辅酶Q10可提高复苏后3月的存活率,但不改善神经功能,可考虑使用(II级证据,C级推荐)。

        7. 对于初始心脏节律为室速/室颤的目击的院外心脏骤停患者,没有足够证据支持或反对临床常规使用氙气作为治疗性低温的辅助手段(U级推荐)。

        8. 对于院外心脏骤停患者,没有足够证据支持或反对使用尼莫地平(U级推荐)。应用利多氟嗪并不能改善患者的存活率和神经功能,不建议使用(II级证据,C级推荐)。单一负荷剂量的硫喷妥钠也不改善该类患者的存活率和神经功能,不建议使用(I级证据,B级推荐)。

        9. 对于院外心脏骤停患者,没有足够证据支持或反对硒(III级证据,U级推荐)或单一负荷剂量硫酸镁使用的有效性(I级证据,U级推荐)。单一负荷剂量的安定不能改善患者存活率和神经功能(B级推荐)。没有足够证据支持或反对使用皮质类固醇改善患者存活率和神经功能(II级和III级证据,U级推荐)。

        10. 没有足够证据支持或反对复苏后即刻使用纯氧进行治疗(I级证据,U级推荐),亦没有足够证据支持或反对使用高容量血液滤过治疗(I级证据,U级推荐)。

        三、关于未来研究的建议

        1. 最佳的评估方法与结果评价手段是什么?使用这些评估方法与手段的最佳时机?

        2. 对于各种初始心脏节律的院内心脏骤停患者,复苏后实施治疗性低温/目标性体温管理能够获得哪些益处?

        3. 保证患者最大获益的最优化的体温管理策略是什么?比如,开始降温与达到目标温度的最佳时间、复温速率、目标温度(32、34还是36℃)、体温管理持续时间(12、24还是48 h)等等…

        4. 患者自主循环恢复后实施目标性体温管理的时间窗?包括最佳治疗效果和无效的时间窗。

        5. 目标性体温管理后进行发热控制的作用是什么?

        6. 哪些治疗策略可能成为治疗性低温的有效辅助手段?例如ECMO、药物等等…治疗性低温对目前神经保护性药物或措施的作用有什么影响?

        7. 治疗性低温的最佳实施方法是什么?体外还是体内降温,全身还是局部降温等等…

        8. 积极治疗心脏骤停复苏后神经系统的并发症如脑水肿、癫痫、高颅压、ICU相关并发症对患者的预后有哪些影响?

        9. 积极处理心脏骤停的病因(例如心肌梗死)及其他全身性并发症对患者预后有什么影响?

        10. 对于心脏骤停后仍昏迷的患者,治疗性低温如何影响预后的判断?

        11. 对于自主循环恢复后仍昏迷的患者,应用药物诱导与维持目标性体温管理的地位如何?

        12. 生物标记物在实施目标性体温管理过程中的地位如何?这些标记物对预后判断有什么作用?

        13. 在心脏骤停复苏相关的研究中,撤除生命维持治疗对结局判断有什么影响?

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