急诊

逢胸话急 | 注意不典型胸痛

作者:汕头大学医学院第二医院 陈新胜 李智 来源:急诊大视野 日期:2017-08-22
导读

         虽然患者一开始误认为自己是胃肠道问题,并出现干呕不适。但问诊时明确有左上肢牵涉痛,伴有大汗淋漓,因怀疑患者为急性冠脉综合征。需要就诊后立即检查心电图。该患者心电图明确提示ST段抬高型心肌梗死。结合患者胸痛表现,可不等心肌损伤标志物检查结果即可考虑冠脉造影。但需要注意患者血常规、凝血指标和肾功能情况。

        患者男性,50岁,体重60kg。

        因突发胸痛八小时就诊。

        询问病史:患者自述就诊8小时前在家中静坐时出现上腹部闷痛感,性质为压榨性。并向胸部及背部蔓延。有数次干呕,有大汗淋漓及手臂麻痹感。无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无腹泻等不适。自认为胃肠道问题,服自备“整肠生”后休息,仍有持续胸痛,不甚剧烈。后至我院急诊就诊。

        ▍既往史

        既往高血压史,未规则服药控制血压,否认糖尿病,肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤、输血史,否认药物及食物过敏史。吸烟20余年,每天20余支。

        ▍体格检查

        体温36.2℃,脉搏83次/分,呼吸19次/分,血压135/99mmHg。

        神清,精神萎靡,无颈静脉怒张,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,心率83次/分,律齐,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

        腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

        ▍实验室检查

        CK-MB:12U/L;

        Cr:73umol/L;

        cTnI:13.43ng/ml。

        心电图

 

        点评

        虽然患者一开始误认为自己是胃肠道问题,并出现干呕不适。但问诊时明确有左上肢牵涉痛,伴有大汗淋漓,因怀疑患者为急性冠脉综合征。需要就诊后立即检查心电图。该患者心电图明确提示ST段抬高型心肌梗死。结合患者胸痛表现,可不等心肌损伤标志物检查结果即可考虑冠脉造影。但需要注意患者血常规、凝血指标和肾功能情况。

        ▍急诊诊断

        1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I级(killip分级)

        2、高血压病

        ▍急诊处理

        患者发病至就诊时间在24小时以内,有明显的胸痛症状,心电图提示ST段抬高型心肌梗死。且无冠脉造影禁忌,有进行直接PCI指针。立即安排给予冠脉造影检查。由于需要立即起效的双抗治疗,术前选择拜阿司匹林和替格瑞洛两盒抗血小板治疗。

        造影结论及应对策略:前降支100%闭塞;左旋支近段狭窄性病变约80%,远段狭窄性病变约70%,远端血流TIMI 3级;于前降支狭窄处植入支架1枚。其余部位狭窄后续住院继续治疗。

        治疗后心电图:

 

        总结

        该患者胸痛就诊,虽然静息情况下起病,并有干呕表现,且患者自以为胃肠道疾病。但问诊中疼痛起于上腹部,向胸部、背部蔓延的表现,以及左上肢牵涉痛,均提示急性冠脉综合征可能。需要立即检查心电图。后经明确诊断为ST段抬高型心肌梗死,无禁忌症,在直接PCI治疗时间窗内,给予直接PCI治疗。根据心电图明确犯罪血管,仅处理了犯罪血管。其余病变血管急性期后再做治疗。术后心电图即表现出抬高的ST段回落。

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