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成人脾脏创伤处理指南【2017WSES指南】

作者: jansoean 来源:急诊医学资讯 日期:2017-08-27
导读

         诊断:入院时诊断必须基于患者血流动力学状态(GoR 1A);e-FAST可有效快速发现游离液体(GoR 1A);血流动力学稳定时CT增强扫描是诊断的金标准(GoR 1A);多普勒超声或超声造影有助于评估脾脏血管及后续的随访(GoR 1B);CT损伤分级、游离液体多少及出现假性动脉瘤并不能预示非手术治疗失败,也不能预测手术治疗(GoR 1B)

        诊断

        入院时诊断必须基于患者血流动力学状态(GoR 1A)

        e-FAST可有效快速发现游离液体(GoR 1A)

        血流动力学稳定时CT增强扫描是诊断的金标准(GoR 1A)

        多普勒超声或超声造影有助于评估脾脏血管及后续的随访(GoR 1B)

        CT损伤分级、游离液体多少及出现假性动脉瘤并不能预示非手术治疗失败,也不能预测手术治疗(GoR 1B)

        钝性/穿透性损伤

        不管损伤分级如何,对于血流动力学稳定且无腹内其他需要手术的脏器损伤时,应该首先尝试进行非手术治疗(GoR 2A)

        中重度脾脏损伤进行非手术治疗仅适用于:能够提供重症监护、血管造影/血管栓塞/、可快速送手术及可快速获取血液及血制品的单位,并且仅限于稳定或已经稳定的患者,且无其他需要进行手术的脏器损伤患者(GoR 2A)

        脾脏损伤非手术治疗禁忌症:无反应的血流动力学不稳定,或存在其他剖腹指征(腹膜炎,空腔脏器损伤,内脏膨出等)(GoR 1A)

        考虑行非手术治疗的患者,应进行CT增强扫描以发现脾脏解剖损伤及其他相关损伤(GoR 2A)

        血管造影/栓塞可作为血流动力学稳定且造影提示强化的患者的一线干预手段,不论其损伤级别(GoR 2B)

        大于55岁、高ISS评分、中-重度脾脏损伤是非手术治疗失败的强烈预测因子。出现这些因素的患者需要更加严密的重症监护,并且要提高警惕(GoR 2B)

        决策时需要考下列因素:仅年龄>55岁,仅腹膜后巨大血肿,复苏前低血压,GCS<12与入院时红细胞压积低下,存在腹部相关损伤,CT提示强化,服用抗凝药物,HIV,药物成瘾,肝硬化,输血等。但是上述因素并不是非手术治疗的绝对禁忌症(GoR 2B)

        WSES II-III级脾脏损伤且存在严重的脑损伤时仍然可以考虑非手术治疗(仅当手术和/或血管造影/栓塞可立即到位),否则应该进行脾切(GoR 1C)

        血管造影/栓塞

        血流动力学稳定及对复苏可快速反应的中-重度脾损伤患者及CT提示血管损伤(强化,假性动脉瘤,动静脉瘘)的患者可进行血管造影/栓塞(GoR 2A)

        血管损伤的出血患者及腹膜后强化者,血管造影/栓塞应作为非手术治疗的一部分(仅适用于血管造影/栓塞可快速到位的单位)。其他单位与出现血流动力学迅速恶化的情况下,应该进行手术治疗(GoR 2B)

        血管造影未发现造影剂外渗,但此前CT提示强化者,可考虑实施近端血管栓塞(GoR 2C)

        对于血流动力学稳定的所有WSES三级脾损伤患者都应行血管造影/栓塞,不论CT是否提示强化(GoR 1B)

        排除其他来源的出血后,血管造影/栓塞可考虑在选择非手术治疗且血流动力学稳定的持续出血的患者,不管CT是否提示强化(GoR 1C)

        血流动力学稳定的WSES II级脾脏损伤患者,如果CT无强化,则不应常规进行血管造影/栓塞,但对于存在非手术治疗失败的危险因素时,可考虑预防性近端栓塞(GoR 2B)

        轻至中度脾损伤存在单个血管异常(强化,假性动脉瘤,动静脉瘘)时,当前文献对于是实施近端还是远端栓塞尚无定论。如果出现多个血管异常或严重脾损伤时,应实施近端或联合的血管造影/栓塞(GoR 1C)

        手术治疗

        血流动力学不稳定和/或存在相关损伤如腹膜炎或内脏膨出等需要外科探查的情况时需进行手术治疗(GoR 2A)

        中重度损伤即使是稳定的患者,如果当地无条件进行重症监护和/或当血管造影/栓塞不能快速到位时,应进行手术治疗(GoR 2A)

        血管造影/栓塞失败、仍然存在血流动力学不稳定或红细胞压积显著下降或需要进行连续输血时应进行脾切除(GoR 2A)

        手术中是否保留至少一块脾脏仍然存在争议,因而本指南无相关推荐(GoR 2B)

        不推荐早期创伤情况下实施腹腔镜脾切除(GoR 2A)

        中重度脾脏损伤起初48-72小时内的临床与化验观察及卧床休息是其治疗基石(GoR 1C)

        中重度脾脏损伤或红细胞压积下降或出现血管异常或潜在脾脏病例或凝血功能障碍及神经功能障碍时应考虑重复CT检查(GoR 2A)

        出现脾脏病理或凝血功能障碍及神经功能障碍者,出院后需进行CT随访(GoR 2B)。

        轻度脾脏损伤应在4-6周内限制其活动,中至中度脾脏损伤者限制其活动的时间多达2-4月(GoR 2C)。

        VTE预防

        机械性预防VTE较为安全,没有绝对禁忌症者应推荐作为所有损伤患者的治疗(GoR 2A)

        脾脏创伤无持续出血不是低分子肝素抗凝的绝对禁忌症(GoR 2A)

        低分子肝素抗凝应在创伤后尽快进行,对部分顿性脾脏创伤接受非手术治疗的患者是安全的(GoR 2B)

        服用口服抗凝药的患者,逆转其作用的风险获益情况需要个体化衡量(GoR 2B)

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