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毒蛇咬伤现场急救与急诊治疗

作者: jansoean 来源:急诊医学资讯 日期:2017-08-27
导读

         据统计,全球每年估计有200万次蛇咬伤,至少10万人不幸身亡。这个数字还是不小的。那么万一不幸被蛇咬了,尤其是毒蛇,此时该怎么办?

        笔者我生自八零时代的农村,农村里的乐趣是城里人不能体会的。小时候,我有幸数次与蛇近距离接触,虽然没有受到过它的攻击,但它的长相却是那么的恐怖,于我来说它是自然界中的一种未知力量,神秘到不可触碰。

        有一次春天清晨,阳光明媚,空气中弥漫【春】的气息,我欢欢喜喜蹦着去上学,忽然间发现貌似从一条穿着绿衣服的幼蛇身上蹦过去,好吓人!然后停下来懵逼了!再往前一看又是一条蛇挡在前面的路上。这下给吓惨了双腿直打哆嗦!怎么办??也许那时胆子大,我径直冲了前去,成功跨过了两条嫩蛇的前后夹击。也许这就是狮子座的一贯作风,盲目的冒险和冲动。

        又有一次,笔者我开开心心的放学回家,同样是在那条路上,不远处的沟渠里,离脚只有一米的距离,发现野鸡脖子盘在沟渠里乘凉,我记得那条蛇盘卷起来,直径足足有四十公分。我被吓退了便绕了一条小路回家。

        还有一次,暑假里,淘气的笔者带着表弟从姑姑家逃回远在6公里开外的自己家。在走到一处铁轨路边,发现条足足有一米长的毒蛇伸着脖子扭着身子向我们爬来,我们吓得个半死拔腿就跑。不知道这条蛇是不是眼镜蛇。

       再有,小编所在的乡下,是有一条河穿过村庄,每到夏天,我们天天都要在河里泡上七八次澡,就在这条河里,我们每每看到有水蛇伸着脖子慌慌张张地横跨两岸,但是都离我们远远的。他们说水蛇没有毒。

        就这样,每次谈起蛇来,我都是谈“蛇”色变,相信很多人都有这样的经历。可是,蛇毒的威力据说是很猛的。

        据统计,全球每年估计有200万次蛇咬伤,至少10万人不幸身亡。这个数字还是不小的。那么万一不幸被蛇咬了,尤其是毒蛇,此时该怎么办?

        毒蛇咬伤现场急救要点

        根据国外《儿童高级生命支持手册》、《野外与环境医学》杂志等资料,毒蛇咬伤现场急救可归为纳如下要点:

        1.保持镇定,不要惊慌。

        2.首先考虑快速送往急诊科。

        3.加压制动,即局部施加压力防止淋巴回流,并且通过限制肌肉活动泵的作用对患肢进行制动。最好用强力绷带加压包扎,使用夹板或其他可以找到的有效替代物进行固定。

        要点:

        如果可能,整个被咬伤的肢体的近心端、远心端及伤口均用绷带包扎。

        包扎松紧度以可以阻止淋巴和浅静脉回流而保持有效动脉和深部静脉血流为宜,一般压力大约20 mmHg(但2010AHA指南推荐上肢40-70mmHg,下肢55-70mmHg,实际中压力以舒适度为准,可允许一根指头滑动)。注意:如果伤员送至急诊科就诊时绷带包扎合理,突然解开可能会导致毒素吸收。

        4.现场不要做下面几项无效或危险的做法:

        伤口切开:会造成进一步损伤并有感染风险

        吸吮伤口:用嘴吸或泵都是不明智的,吸出来的毒液不足千分之一。前者可能会造成施救者中毒,并且前者若存在感染,则可将病原体带给伤员。后者使用不恰当可造成局部组织坏死。

        止血带:会阻断或降低患肢远端血流可导致坏疽,有患肢截肢的风险。

        电疗

        冰敷

        热敷

        饮酒

        局部应用西药或草药

        注:4.内方法目前均未被现代医学证明有效,2016年最新系统综述对蛇咬伤现场急救方法进行了评价,仅发现加压制动对抑制毒液扩散是有效的。

        5.下面的方法是有效或正确的:

        移除蛇咬伤部位附近限制性物体(如戒指、手表、衣服、鞋子等)

        加压制动

        基本生命支持

        疼痛控制

        水化

       现场急救关键点:保持冷静,患肢加压制动,寻求帮助。如果确定是被蛇咬,一定要记清楚蛇的外观,如有可能,快速用手机把蛇拍下来,没有手机则大概记住样子然后立即与蛇保持安全距离,避免再次被咬,不要去抓蛇,除非你是捕蛇小能手,不要奔跑或长距离行走。

        蛇毒为何如此凶猛?

        蛇毒成分主要是具有酶活性的蛋白质,大致可分为四类:

        神经毒素:作用于神经组织

        心脏毒素:作用于心脏组织

        细胞毒素:作用于咬伤部位组织及吸收毒素的组织,可造成肌肉破坏等,一不小心肾脏就会出毛病

        溶血毒素:作用于人体内的凝血系统,可造成出血

        蛇毒中毒后,轻的可表现为局部疼痛和肿胀,随之肿胀范围可蔓延,严重病例可出现恶心、呕吐、视觉障碍、低血压、昏迷等而危及生命。以下介绍几种毒蛇咬伤后的表现。

        1.蝮蛇

        是我国各地均有分布的数量最多的一种小型毒蛇。攻击范围30厘米,有多种颜色(图1),栖息于河边、池塘、稻田。春秋季白天活动,夏天则晚上活动。其毒牙大约5毫米长。毒液中含有蛋白酶、磷脂酶A2、缓激肽释放酶。

        图1. 蝮蛇及其颜色变异:图a为常见色泽,图b和c为颜色变异,图d为黑色变异。

        临床表现:

        蝮蛇咬伤后,首先出现的主要症状是局部疼痛和肿胀,并可逐渐扩散。有时候可见皮下出血和水疱。大多数咬伤部位是手和足,肿胀范围通常可扩展至躯干部位。肿胀严重时可出现低血压,横纹肌溶解造成肌酸磷酸激酶及肌红蛋白水平升高,可引起急性肾衰。此外肾脏部位出血与毒液的直接作用也可引起肾衰。部分病例因肌肉组织破坏与代谢性酸中毒而引起血钾升高,因而咬伤后短期内可能会出现心脏骤停。蝮蛇咬伤后有出现CK-MB升高及心肌坏死的报道,这可能是毒液对心肌的直接破坏所引起。

        毒液从咬伤部位吸收后,毒液引起血小板活化,致使血小板计数逐渐降低,有时候可降至100,000/mm[3]以下。临床上通常还可以见到咬伤后1小时内血小板计数迅速掉至10,000/mm[3]以下。由于蝮蛇毒牙十分锋利,快速出现的临床病理改变可能是因为咬伤时毒牙直接刺入血管,直接将毒素释放入血液中所致。血小板活化与出血活性较为强烈,可引起皮肤瘀斑与消化道出血。尽管如此,急诊化验中PT、APTT及纤维蛋白原早期改变并不明显。毒液所引起的血管扩张较为强烈,因而有时候就造成低血压。此外,蝮蛇毒液含有一定量的神经毒素,对动眼神经的影响可引起复视、视物模糊、斜视。临床中未发现引起呼吸肌麻痹。眼部症状可在数天至大约2周时间消失。

        2.虎斑颈槽蛇

        俗称野鸡脖子。这种蛇栖息于河边、池塘、稻田,生活习性与蝮蛇相同,也是有很多种颜色(图3)。其体长在平原地方可达1米,在丘陵及山区可达1.5米。毒牙长2毫米。由于毒牙不带沟,大多数咬伤伤口没有毒液,因而一直以来被认为是无毒蛇。

        图3.虎斑颈槽蛇及其颜色变异。

        临床表现:

        虎斑颈槽蛇毒液含有基质金属蛋白酶,它具有凝血酶原效应和稍弱的凝血酶样效应,因而具有很强的凝血活性。一旦毒液进入血液,它便连续激活凝血酶原,导致极度凝血,使得弥漫性纤维蛋白形成,从而激活纤溶系统,引起低纤维蛋白原血症,增加纤维的那白降解产物(FDP)水平。因而,这种蛇的毒液可引起致命性出血症状和严重的弥散性血管内凝血(DIC)。由于血栓引起肾小球阻塞,DIC则可引起急性肾衰。由于这种蛇毒牙非常短,毒液常注入皮下或皮内组织。但由于毒液并不直接作用于局部组织,因而咬伤部位出现疼痛、肿胀、炎症的情况是比较少的。典型症状却是出血,包括鼻出血、牙龈出血、咬伤部位出血等。严重情况下,头痛也是咬伤的一个特异性症状。

        3.响尾蛇

        我国一般没有响尾蛇。不同地方响尾蛇颜色也不同(图2)。一般为夜间活动,白天通常是耕作时激惹之而被咬。晚上时,响尾蛇通常到房子附近寻找食物,甚至进入屋内。响尾蛇还会爬树。响尾蛇毒性强烈并且具有攻击性,体长可达2米,其毒牙呈管状,长度可达1.5-2厘米。由于响尾蛇毒液释放孔距毒牙尖端约0.1cm,因而可出现干性咬伤(未排毒素)。

        图2.响尾蛇及其颜色变异。

        临床表现:

        响尾蛇毒液毒性大概是蝮蛇的一半,但是其咬伤时的毒液量却是蝮蛇的10倍之多。除了没有神经毒素外,响尾蛇毒液其他酶与蝮蛇相似,因而症状表现相似。响尾蛇毒液可引起肢体局部水肿、坏死、及咬伤部位出血。大多数情况下,咬伤伤口可在30分钟内出现肿胀。严重病例可出现全身表现,如呕吐、发绀、意识丧失、低血压等。由于局部大量毒液注入,响尾蛇咬伤常常可引起筋膜室综合征。由于更担心响尾蛇咬伤的情况下毒素扩散至全身,有些人会把伤口缠得更紧,这样其实会加剧筋膜室综合征。因此临床上较多见响尾蛇咬伤出现筋膜室综合征的病例。

        急诊诊治

        接诊疑似蛇咬伤患者后,立即评估气道,呼吸,循环,首先处理危及生命的情况。详细询问咬伤史,获得被咬相关信息,追踪可能的毒蛇种类,予以抽血化验评估肝肾功能,凝血功能,血色素及血小板等情况。符合指证者及时给予抗蛇毒血清治疗,密切监测生命体征变化。定期监测化验指标变化。根据患者病情分别收入相关科室进行后续治疗或予以出院或转至具有蛇咬伤救治能力的医院进行治疗。对于伤口是否需要进行清洗,AHA与澳大利亚指南存在冲突,前者推荐肥皂水清洗,后者相反。

        1.诊断

        目前临床中没有特异性诊断标志物或试剂盒。因而蛇毒中毒的诊断需要依赖于明确的蛇咬伤及中毒后临床表现。初步评估中应抽血化验血常规、BUN、Cr、Na、K、Cl、CK、凝血功能(PT、APTT、D-D、FDP、Fib)。毒蛇咬伤后临床表现及需要的化验检查见下表:

        2.毒蛇鉴别

        2.1.蝮蛇

        由于蝮蛇藏于草丛与落叶中,即便是白天寻找起来比较困难。由于毒牙细小,伤员被咬后的疼痛感觉和针扎一样,因而很容易以为就是被虫咬或蛰,尤其是晚上的时候。蝮蛇咬伤伤口通常至少留下两个较小的咬痕,间距1厘米左右。由于通常每边都有两颗毒牙,因此很多情况下伤口会发现三到四个咬痕。但是,小的咬痕不容易发现,仅通过咬痕进行判断是比较困难的。很多病例的抽血化验结果在咬伤后数小时内并没有变化。如果发现诸如肿胀症状,则有必要反复抽血化验。随着肿胀加剧,CK及血肌红蛋白水平会逐渐上升,随后是BUN和Cr水平升高。肌红蛋白水平显著增加是蝮蛇咬伤临床诊断的一个标志,并提示有急性肾衰的风险。

        在毒液直接被注入血液的病例中,血小板计数可快速下降至10,000/mm[3]以下,但纤维蛋白原水平没有降低。但是这样的病例很难诊断,因为局部症状并不明显。然而,如果观察到肿胀,低血压,或眼部症状,则更可能是蝮蛇咬伤。有些病例则可出现恶心、呕吐、胃痛、腹泻、发绀、心动过速等表现。

        依据红肿范围不同,蝮蛇咬伤严重程度临床上可分为五级:

        I级:咬伤周围红肿

        II级:手腕或足踝部红肿

        III级:肘或膝关节部位红肿

        IV级:整个肢体红肿

        V级:肢体以外部位出现红肿或出现全身症状

        基于该分级的决策处理见上图

        2.2.虎斑颈槽蛇

        此类蛇咬伤的诊断基于患者对蛇的回忆与出血症状。有研究报道入急诊科后80%的咬伤患者出现从伤口处持续出血。以纤溶为表现的DIC发病较早,因而评估DIC评分对于该咬伤的诊断是必要的。检测抗凝血酶III、凝血酶-抗凝血酶III复合物、纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物有助于病情评估。

        2.3.响尾蛇

        响尾蛇咬伤无标准诊断或严重性分类标准。局部肿胀有助于判断是否为响尾蛇咬伤。由于响尾蛇咬伤导致的肿胀出现在30分钟内,受咬伤肢体的情况则是严重性的标志之一,大约20%的咬伤为干性咬伤,这一比例较其他毒蛇咬伤更多。大多数干性咬伤者无需就诊。

        3.治疗

        留观标准:

        所有蛇咬伤患者留院观察24小时以上,因为部分患者可在咬伤数小时后方出现明显临床症状。

        对未能确定是毒蛇还是无毒蛇咬伤的患者,应按被毒蛇咬伤处理并留院观察。

        对有症状的蛇伤患者,应持续监测血压和心脏、呼吸功能。

        附图,澳大利亚蛇咬伤处置流程:

        抗蛇毒血清治疗

        抗蛇毒血清治疗是确定性治疗,但不是所有患者都需要此项治疗。绝对适应证与相对适应证见下表:

        抗蛇毒血清一般是静脉给药以快速起效。不推荐为了减少副作用为目的而选择皮下或肌内注射。原则上,不管是成人还是儿童,由于毒蛇向人体注入了同等剂量的蛇毒,因而抗蛇毒血清也应该是等剂量/体积的。使用抗蛇毒血清前需要进行抗过敏治疗。当益处大于危害时,应给予抗组胺药和/或肾上腺素。是否还要先使用激素目前没有明确依据。

        使用抗蛇毒血清需要注意的一个主要并发症是血清病,后者通常发生于抗蛇毒血清注射后的4-10天。其典型的症状包括皮疹、瘙痒、关节疼痛、发热、淋巴结病、不适、肾衰。血清病实质上是III型变态反应。尽管很多患者症状轻微,但是这种反应可导致多器官衰竭。出现血清病的情况更多是那些接受更大量抗蛇毒血清的严重蛇咬伤患者。此时全身应用激素是主要的治疗方法,开始以60mg QD,然后在两周时间逐渐减量。对于尤其是严重的病例则可采用血浆置换进行处理。

        时机:抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的游离蛇毒,因而其疗效取决于咬伤后给药时间,因而越早越好。争取在咬伤后2小时内用药效果较好,咬伤后24小时内抗蛇毒血清应作为常规用药,超过24小时但有明显中毒表现者,血清仍然有必要使用。

        对抗蛇毒血清出现药物反应的紧急处理如下:

        提问:是否需要打破伤风疫苗?

        不推荐常规注射破伤风疫苗。

        住院与出院

        住院标准:

        出现明显临床症状和体征者,建议住院观察治疗。

        合并急性肾损伤、上消化道出血、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等并发症者,尽快住院治疗。

        合并呼吸衰竭、难于纠正的休克、DIC者,转ICU住院。

        蛇毒已解,全身症状消失或不再发展,但合并严重局部组织坏死者,送外科病房切除坏死组织和植皮。

        出院标准:

        系统治疗观察24小时,没有出现局部肿痛、凝血障碍和全身症状体征者,可离院。

        经过系统治疗后,全部中毒症状缓解,患者可出院。

        经过抗蛇毒血清等全面治疗,全身中毒症状缓解,但仍有红、肿、疼痛,或伤口未愈合,辅助检查正常或仅有轻度异常,患者可出院,并嘱继续门诊治疗。

        合并局部组织坏死的患者,经外科治疗,伤口愈合后可出院。

        治疗1-2周可能出现血清病,有的蛇伤患者治疗3-7天后可再次出现中毒症状,嘱患者出院后,如病情变化随时父诊。

        毒蛇咬伤后的ICU治疗请参考文献:SevereSnakebiteEnvenominginIntensive Care.Prague Med Rep.2016;117(4):153-163.

        参考来源

        Golden Hour: The Handbook of Advanced Pediatric Life Support, 3e, 3rd.

        Venomoussnake bites:clinicaldiagnosisandtreatment.J Intensive Care. 2015 Apr 1;3(1):16.

        第71章 毒蛇咬伤,《协和急诊医学》,曾仲意作,科技出版社出版,于学忠主编

        SnakebiteinAustralia: apracticalapproachtodiagnosisandtreatment.

        Med J Aust.2013 Dec 16;199(11):763-8.

        TheTreatmentofSnakeBitesin aFirstAidSetting: ASystematicReview.

        PLoS Negl Trop Dis.2016 Oct 17;10(10):e0005079.

        Accuracy of internet recommendations for prehospital care of

        venomoussnake bites.Wilderness Environ Med.2010 Dec;21(4):298-302

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