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逢胸话急 | 警惕活动后上腹痛

作者:唐夏泓(福建省立医院) 来源:急诊大视野 日期:2017-09-13
导读

         该患者因腹痛就诊,询问病史中,重点注意致命性腹痛的鉴别,致命性腹痛包括:宫外孕:14岁以上女性需注意。穿孔:有无消化道溃疡病史。夹层:疼痛性质呈持续撕裂样。肠绞榨:无肛门排便排气。血管缺血:症状重,体征轻。有房颤、高凝等病史。不典型心绞痛:既往发作史。在快速询问病史以后,通过查体评估患者生命体征是否平稳,进一步分流患者。

        患者女性,63岁,身高173cm,体重65kg,BMI:21.7。

        因活动后上腹痛就诊。

        询问病史中,发现患者5前年出现活动后胸痛,呈持续性压榨性胸痛,休息5分钟即可自行缓解。

        ▍既往史

        “哮喘”40年。发现血脂高15年,服用“辛伐他汀”8年,后7年未服药。

        点评

        对于出现腹痛的患者,尤其是活动后腹痛的患者,注意询问既往类似发作情况。排除不典型的心绞痛表现。该患者问诊时发现既往有活动后胸痛,并且有高脂血症病史。高度怀疑急性冠脉综合征可能。需要针对性检查。

        ▍体格检查

        体温36.3℃,脉搏92次/分,呼吸18次/分,血压120/88 mm Hg。神志清楚,查体部分合作,被动体位,平卧位。大汗,无颈静脉怒张,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,心率92次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

        ▍实验室检查

        CK:1746 U/L

        NT-ProBNP:451.600pg/ml;

        CK-MB:355U/L;

        Cr:58umol/L;

        cTnI:2.15 ng/ml。

        心电图:窦性心律,V1-V4导联可见病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。

        点评

        经过有效问诊,怀疑患者为急性冠脉综合征。经查体患者生命体征基本稳定,可不必立即送入抢救室。但需要立即完成心电图、心肌损伤标志物检查。若考虑冠脉造影,进一步完善血常规、凝血指标和肾功能检查。同时需要充分交代病情,有家属陪同。

        ▍急诊诊断

        1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I级(killip分级)

        2、高脂血症

        3、哮喘

        ▍急诊处理

        患者发病至就诊时间在24小时以内,有明显的胸痛症状,心电图提示ST段抬高型心肌梗死。且无冠脉造影禁忌,有进行直接PCI指针。立即安排给予冠脉造影检查。由于需要立即起效的双抗治疗,术前选择拜阿司匹林和替格瑞洛两盒抗血小板治疗。患者有明确高脂血症,使用瑞舒伐他汀强化调脂治疗。

        ▍造影结论及应对策略

        前降支近段闭塞,左旋支近段99%狭窄,右旋支中段近端95%狭窄,后降支起始部狭窄99%,于前降支近中段各植入支架1枚。

        总结

        该患者因腹痛就诊,询问病史中,重点注意致命性腹痛的鉴别,致命性腹痛包括:宫外孕:14岁以上女性需注意。穿孔:有无消化道溃疡病史。夹层:疼痛性质呈持续撕裂样。肠绞榨:无肛门排便排气。血管缺血:症状重,体征轻。有房颤、高凝等病史。不典型心绞痛:既往发作史。在快速询问病史以后,通过查体评估患者生命体征是否平稳,进一步分流患者。对于继续在流水治疗的患者,针对性的完善相关检查。尤其对于致命性腹痛患者,需要快速明确诊断,积极处理,没有时间进行筛查或耗费过多时间进行检查。避免病情急剧恶化。同时,需要向患方告知风险。

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