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逢胸话急 | 合理评估,规范治疗

作者: 孙小强 来源: 急诊大视野 日期:2017-11-14
导读

         患者4年前因冠心病于左前降支置入支架一枚,术后反复出现胸闷不适,可自行缓解。术后改善生活习惯,坚持服药。一年前复查病情无明显进展。此次因症状加重后就诊,出现心前区疼痛伴胸闷憋气,伴出汗、乏力、恶心为心肌梗死高风险患者。

关键字:  胸闷 | 冠心病 

        患者男性,62岁。

        ▍主诉

        阵发性胸闷憋气4年,加重3小时。

        ▍现病史

        患者4年前出现胸闷憋气,每次持续10余分钟,休息可缓解,于我科查冠脉造影提示三支病变,于LAD植入1枚BuMA3.25×35mm支架,术后规律服用阿司匹林、立普妥等药物。1年前复查冠脉造影,LAD支架内可见内膜增生,余病变无明显进展。3小时前患者晨起后出现心前区疼痛伴胸闷憋气,伴出汗、乏力、恶心,症状持续约30分钟。

        ▍既往史

        高血压20余年,最高220/120mmHg,平时服用拜新同,血压控制在130/80mmHg。否认糖尿病史。吸烟40余年,每日20支,戒烟4年。

        ▍体格检查

        血压170/100mmHg,神清,呼吸平稳,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心前区无震颤,叩诊心界无扩大,心率67次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未听到心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿。

        ▍实验室及器械检查

        心肌酶学:CK:125.7u/L,CK-MB:9.73u/L,hsTNT:0.078ng/ml

        ProBNP:285pg/ml

        血常规:WBC6.66×109/L,RBC3.86×109/L,HBg121g/L,PLT233×109/L

        肌酐:128umol/L

        TC:4.5mmol/L,LDL-C:2.7mmol/L

        发作时心电图:

        缓解后心电图:

        ▍初步诊断

        冠心病

        急性冠脉综合征

        泵功能I级

        ▍评分

        GRACE评分 135 中危

        CRUSADE评分 27 低危

        肌酐清除率:60ml/min

        ▍治疗方案

        原方案:阿司匹林、氯吡格雷、立普妥、倍他乐克、欣康

        调整后方案:阿司匹林、替格瑞洛、立普妥、倍他乐克、欣康

        点评

        患者4年前因冠心病于左前降支置入支架一枚,术后反复出现胸闷不适,可自行缓解。术后改善生活习惯,坚持服药。一年前复查病情无明显进展。此次因症状加重后就诊,出现心前区疼痛伴胸闷憋气,伴出汗、乏力、恶心为心肌梗死高风险患者。立即监测心肌损伤标志物阴性,监测发作前、后心电图未见ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞,患者胸闷不适自行好转。不支持急性心肌梗死诊断。无直接PCI指针。同时评估患者GRACE评分135中危。不盲目进行有创检查,选择口服药物治疗。根据2014年ESC/EACTS指南,2015年ESC NSTE-ACS指南,2016年中国PCI指南推荐意见,由于替格瑞洛无抵抗,调整患者用药。双联抗血小板聚集药物中的氯吡格雷调整为替格瑞洛。以期患者获得更好的预后。

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