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ICU镇静,怎样更安逸地停留?

作者:吴颖 来源: 急诊医学资讯 日期:2017-12-20
导读

          1. 镇痛为先,重要的事情不说三遍: 危重病人应优先管理疼痛。有效的镇痛可避免或减少镇静的需要,同时还能减轻交感神经过度兴奋引起的代谢和心血管负担。及早经验性镇痛可提高镇痛效果,减少对阿片类药物的需求,并可减少对阿片类药物的依赖。

关键字:  ICU镇静 | 安逸 | 停留 

        1. 镇痛为先,重要的事情不说三遍

        危重病人应优先管理疼痛。有效的镇痛可避免或减少镇静的需要,同时还能减轻交感神经过度兴奋引起的代谢和心血管负担。及早经验性镇痛可提高镇痛效果,减少对阿片类药物的需求,并可减少对阿片类药物的依赖。

        2. 插管后清醒,而且平静,又能互动:水平体现

        深镇静与延迟拔管时间和增加死亡风险有关,尤其是在插管后机械通气的48h内。插管后的目标应该是维持病人清醒和平静,还能互动,抗精神病药或可乐定可有效应对病人的躁动。当需要时,使用短效且容易滴定的镇静剂(如丙泊酚、右美托咪定)可以帮助实现病人清醒和互动。

        3. 病人能主诉不适症状,药物和非药物手段来帮忙

        ICU病人疼痛、焦虑、失眠是比较常见的。清醒的病人可以诉说自身的症状,临床医生此时能为其提供安慰,必要时给予适当的药物进行对症治疗。没有任何一种药物可以解决病人的所有症状,因而可能需要组合用药,譬如镇痛药、抗焦虑药、催眠药等。而非药物治疗可以有效减少药物的使用。

        4. 深镇静时:勤评估,尽早撤

        一些危重病人的确需要深度镇静以帮助实施某些干预措施,如颅内压的管理、俯卧位治疗、神经肌肉阻滞等。然而,评估需勤快,至少每天进行。一旦没有必要继续使用,应迅速减少和停止镇静药物。

        5. 利用好工具,水平又得到体现

        以患者为中心的治疗需要借助于有效的工具以对镇静、疼痛、谵妄等方面进行定期评估。至少每一次交班后重新评估并记录镇静水平。目前临床上用的较多的是RASS和SAS评分。疼痛评估最好是有患者的主观感受。当然,对于没有办法进行交流的病人得使用CPOT评分。大多数情况下,RASS在0或1分,或SAS3-4分是比较满意的。

        6. 治好病:光治病还不够

        在ICU住过院的病人通常对ICU的印象是吵死啦,隐私无下限,一天到晚大灯亮堂堂地不好睡觉的说。这些方方面面的因素很可能对病人产生不适和焦虑,甚至引起谵妄。如果白天有自然光照射,晚上ICU内保持安静并提供夜间环境,那么病人的生物钟就可以很好的维持。安慰、交谈、音乐、家属探视、放松疗法,甚至病人自己的具有纪念意义的个人物品,你能想到的方法都可以使患者保持平静。此外还有个重要的一点是,早期拔除引流管、开始肠内营养治疗,早期活动也是能改善病人的舒适度。

        7. 避免使用苯二氮卓类药物

        与非苯二氮卓类镇静药相比,苯二氮卓类镇静药其机械通气时间和ICU住院时间更长,病人的死亡风险还可能会更高。不过凡事不能一刀切,可以使用苯二氮卓类镇静药的适应症可包括:姑息治疗,癫痫,操作性失忆[有创操作]及酒精戒断等。

        8. 医源性戒断症状不可轻视

        长时间使用阿片类及苯二氮卓类药物可导致生理依赖,快速减药或突然停药会导致医源性戒断综合征,病人可能出现躁动、谵妄,机械通气的时间还可能会延长。应对思路则是逐渐减量,桥接以肠内药物并密切监测症状。辅助用药如美沙酮和α-2受体激动剂可能对戒断症状管用。

        9. 夜间镇静深度要合适

        病人夜间镇得深对于值班来说更轻松,病人也更好入睡,但是如果第二天要做脱机试验,要拔管可就没那么容易了。因此,夜间镇静也需要以最小化为目标。不应该为了促进病人夜间睡眠而增加镇静深度。除了非药物措施可以改进睡眠外,还可以考虑使用非苯二氮卓类药物(完)。

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