急诊

探案:肝肺多发病灶,病原疑为新毒株,来源可能更意外

作者:MedSci 来源:MedSci 梅斯 日期:2018-05-29
导读

         患者5天前(2018-05-05)着凉后自觉出现发热,伴乏力、畏寒,体温未测,服感冒灵后无缓解,05-06就诊当地医院予莫西沙星、奥硝唑抗感染,地塞米松5mg退热后体温平。

关键字:  肝脓肿 |  | 肺炎克雷伯杆菌 |  | 发热 |  |  

        一、病史简介

        男性,52岁,江苏人,2018-05-10入中山医院感染病科

        主诉:发热5天。

        现病史:

        患者5天前(2018-05-05)着凉后自觉出现发热,伴乏力、畏寒,体温未测,服感冒灵后无缓解,05-06就诊当地医院予莫西沙星、奥硝唑抗感染,地塞米松5mg退热后体温平。

        05-07 中午再次发热,Tmax 40.2℃,伴寒战;当地医院行血培养;血常规:WBC 7.52*10^9/L,N 93.9%;肝肾功能:ALT/AST 314/201U/L,TBIL 39.3umol/L,DBIL 30umol/L,LDH 1292U/L,血糖19.1mmol/L;糖化血红蛋白11.8%;电解质:Na+ 128mmol/L,Cl- 91mmol/L;出凝血:D-D 9.47mg/L;尿常规:WBC-,蛋白2+,糖2+,酮体2+;粪常规:隐血+;胸腹部CT平扫:右肺下叶少许炎症;肝脏多发占位,肝脓肿可能。予哌拉西林他唑巴坦2.25g bid抗感染,辅以保肝、退热等治疗,仍有发热。

        05-08 出现右侧胸痛,持续性,较剧,深吸气时加重,予泰勒宁口服,胸痛稍缓解。

        05-09 至我院急诊,查血常规:WBC 9.43*10^9/L,N 77.4%;生化:ALT/AST 140/54U/L,TBIL 30.8umol/L,血糖16.4mmol/L;CRP>90mg/L;查NT-pro-BNP 299.9pg/ml,出凝血:FIB 936mg/dL,D-D 1.29mg/L;胸腹盆CT平扫:两肺炎性病变;肝脏多发低密度灶;肝钙化灶;盆腔少许积液。肝脾胰彩超:肝内多发实质占位--脓肿待排(内见数个低回声团块,最大25×26mm,边界清)。予头孢唑肟+奥硝唑、美罗培南抗感染。05-10 当地医院血培养报告(采样时间05-07,具体报阳时间及瓶数不详):肺炎克雷伯杆菌。为进一步诊治,收入我院感染病科。

        既往史及个人史:糖尿病史10年,未治疗,未规律检测血糖。否认高血压、心脏病史。

        二、入院检查及诊疗(2018-05-10)

        体格检查:

        T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:114/80mmHg

        神清,精神萎,心律齐,二尖瓣听诊区未及杂音;双肺未及干湿啰音,未及胸膜摩擦音,腹平软,无明显牙痛反跳痛,无肝肾区叩痛。

        实验室检查:

        血常规:WBC 6.72*10^9/L,N 78%,HB 95g/L,PLT 117*10^9/L;

        炎症标志物:ESR 54mm/H,hsCRP 212.9mg/L,PCT 3.97ng/mL;

        肝肾功能:ALT/AST 93/31U/L,ALP/r-GT 217/326 U/L,Cr 43umol/L UA125umol/L;Na+ 133mmol/L,K+ 3.9mmol/L,Cl- 91mmol/L;

        血气分析(不吸氧):pH 7.43,PaO2 70mmHg,PaCO2 38mmHg;

        糖化血糖红蛋白:11.9%;随机血糖:29.7mmol/L;血酮体:阴性;β-羟丁酸 3.13mmol/L

        尿常规:pH 6,比重 1.022,蛋白 +,葡萄糖 4+,酮体3+,白细胞 +,白细胞计数 62.8/ul;

        心肌标志物:c-TnT 0.008ng/ml;NT-proBNP 294.0pg/ml;

        肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验:(-)

        T-SPOT A/B:7/7;血隐球菌荚膜抗原:(-)

        甲状腺功能、肿瘤标志物:均阴性;

        自身抗体+免疫球蛋白全套:正常;

        辅助检查:

        心超:未见瓣膜赘生物。

        三、临床分析

        病史特点:患者中年男性,既往糖尿病史、血糖控制不佳,因发热5天入院,伴畏寒寒战,外院炎症标志物明显升高,肝功能异常,腹部CT提示肝内多发低密度灶,胸部CT提示肺内多发斑片影且短期随访病灶进展明显,血培养为肺炎克雷伯杆菌,抗感染治疗后体温高峰有下降,诊断和鉴别诊断考虑如下:

        肺炎克雷伯杆菌血流感染:血培养阳性,且为肠杆菌科细菌,污染机会少,同时入院后测PCT高达3.97ng/mL,虽然病史中未能提供血培养是否两部位采血,肺炎克雷伯菌血流感染(BloodstreamInfection, BSI)诊断基本明确。不过,仅凭此证据,则不能区分是原发性还是继发性BSI。

        肝脏和肺部病灶:

        原发性肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liverabscess, KLA):在无腹腔内易感因素(如,肝胆疾病、结直肠病,或腹内手术史或创伤史)情况下发生的肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿。KLA在亚洲人群多见,分离到的致病菌多为荚膜多糖抗原K1、K2型,可存在血流播散,包括肺脓肿、脑膜炎、眼内炎、坏死性筋膜炎等。可做血培养、肝脓肿穿刺脓液培养,菌株进行荚膜多糖抗原检测、毒力基因检测等进一步明确。

        血行播散性肝脓肿、肺部感染:CT显示肝内多发低密度灶,大小相近,伴肝功能明显异常、肺部病灶2天后明显进展,结合同期血培养阳性,考虑肝脏脓肿和肺部病灶,为BSI播散导致,BSI可能源自于其他隐匿感染病灶。可进一步询问病史、详细体格检查、相关影像学检查包括增强MRI、心超等检查以进一步鉴别。

        肺炎克雷伯杆菌血流感染合并肝肿瘤:患者外院腹部CT提示肝内多发低密度灶,未行增强CT,不能完全除外肝内肿瘤性病灶可能,肝肿瘤也易合并肝脓肿存在,可进行腹部增强MRI、肝穿刺以明确诊断。

        四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

        05-10 追问病史,患者诉因肛周疼痛,05-03曾当地行肠镜检查。肠镜报告:距肛门2cm出见直径约0.3cm息肉,肛门口见直径约2cm隆起,似见开口,见脓性分泌物覆盖。诊断意见:“直肠息肉;肛门口脓肿可能”。病理:“直肠”管状腺瘤型息肉,“肛门口” 黏膜示急慢性炎,间质内I枚淋巴滤泡。肛周查体:肛门口未见明显异常;肛指检:肛管内未触及明显病灶,指套未染血或脓液。

        05-10 考虑肛周感染致肺炎克雷伯杆菌血流感染,血行播散导致肝脓肿和肺部感染可能大,予以厄他培南抗感染治疗,辅以保肝、胰岛素控制血糖等治疗。入院当晚再次高热,T 40℃,伴畏寒寒战,行血培养、血NGS检查。

        05-11 行介入超声下肝脓肿穿刺,抽取褐色脓液7ml,送检脓液涂片、培养、mNGS检测。脓液涂片报告:见少量革兰阴性杆菌。

        05-11头颅增强MRI:见少许腔隙缺血灶,无颅内感染证据。眼科会诊:颞侧弧形斑,右眼视盘清可疑出血灶,视网膜平,无眼内炎证据。

        05-13 脓液培养:肺炎克雷伯杆菌2+,药敏试验显示对受试抗菌药物均敏感。外周血mNGS回报检出肺炎克雷伯杆菌核酸序列。05-10同时采样的外周血培养仍未报阳。

        05-14 脓液mNGS检出大量肺炎克雷柏杆菌核酸序列。

        体温高峰逐渐下降,05-15开始体温平,胸痛缓解,炎症标志物逐渐下降至正常。05-10采集的血培养回报阴性。上腹部增强MRI:肝S4和S8段见3枚小结,符合肝脓肿改变。

        05-23复查胸部CT:双肺病灶较05-09明显吸收。目前血糖控制可,肝功能降至正常范围,继续厄他培南抗感染中……

        治疗反应

        体温及治疗方案

        炎症标志物

        胸部影像学

        五、最后诊断与诊断依据

        最后诊断:

        肺炎克雷伯杆菌血流感染,肛周脓肿引起可能;

        肺炎克雷伯杆菌血行播散性肝脓肿和肺部感染

        诊断依据:

        中年男性,有糖尿病史且血糖控制不佳。主要表现为肠镜检查(肛周可疑脓肿)后2天即开始出现寒战发热,最高达40℃,炎症标志物包括PCT明显升高。腹部增强MRI提示肝内3个脓肿病灶,穿刺为脓液,培养报告肺炎克雷伯杆菌;病初外院血培养也报告为肺炎克雷伯杆菌;胸部CT提示期间肺内多发病灶明显进展。单用厄他培南抗感染治疗,体温很快转平,炎症标志物下降至正常,肺内病灶较前吸收。综合上述证据,本病诊断明确。

        六、经验与体会

        血流感染(BSI)仍是患者引发严重并发症和死亡的重要原因。临床医生不应局限在BSI诊断,在积极抗感染治疗的同时,而寻找引起BSI的原因,如血培养发现草绿色链球菌,应检查是否有感染性心内膜炎可能,发现肠杆菌科血流感染时,则需排除有无腹腔感染、尿路感染等继发因素。不同感染的原发部位,治疗原则、抗菌药物选择、治疗疗程不完全相同。该患者血培养提示肺炎克雷伯杆菌,腹部CT提示肝脓肿,是肝脓肿继发血流感染、肺部感染?还是血流感染继发肝脓肿、肺部感染?需仔细询问病史和详细检查。该例起病前有肛周疼痛、肠镜下见肛周脓肿、病灶处脓液流出,病理提示炎症性病变,未进行抗感染治疗,故考虑肛周感染致血流感染及迁徙性病灶。肠镜检查医生,在肠镜下见肛门口脓肿灶且行内镜下活检,但未予以抗菌药物治疗,是导致细菌入血、感染扩散的重要原因,也反映我国抗菌药物合理使用,仍任重道远。

        肺炎克雷伯杆菌引起的社区获得性感染,最常见的为肺部及泌尿系感染。近年来,在台湾地区出现肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿,占比高达50%~88%,其中约3%~7.8%的病例通过血行播散引起肺、眼内、脑和筋膜感染,称为肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合症。随后,新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征,并逐渐成为一种全球性疾病。肺炎克雷伯杆菌的荚膜多糖抗原与其致病力相关,共分77个血清型,其中K1、K2型被认为是具有高侵袭性。台湾的研究显示在70%-78%的KLA患者中存在糖尿病或空腹血糖调节受损,可能与血糖控制不良损害了中性粒细胞对K1和K2荚膜血清型的吞噬作用有关。本例入院前1天胸部CT显示肺内多发病灶明显进展,提示病原体肺炎克雷伯杆菌的致病力较强,可惜未进行荚膜抗原检测分型。近3年来,中山医院感染病科收治的肝脓肿病例,也多为有糖尿病基础、血糖控制不佳、病原体为肺炎克雷伯杆菌,临床遇到此种病例,需提高警惕,评估有无脑、眼、肺等侵袭病灶。

        肝脓肿的治疗包括充分引流和抗菌药物治疗。通常推荐CT或超声引导下经皮穿刺引流(置管或不置管)。抗菌药物的选择,需覆盖肠杆菌科细菌、厌氧菌、肠球菌,本例采用厄他培南治疗,获得满意效果。推荐疗程为4-6周,最初2-3周可给予静脉抗生素,直到患者的全身症状改善和引流完成,余下的疗程可使用口服抗生素来完成。具体疗程需根据影像学情况,治疗应持续到脓腔完全或近乎完全消失。

        原始出处:

        1. L Kristopher Siu et al.Klebsiella pneumoniaeliver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12: 881–87

        2.Fang CT et al.Klebsiella pneumoniaegenotype K1: an emerging pathogen that causes septic ocular or central nervoussystem complications from pyogenic liver abscess. Clin Infect Dis.2007;45(3):284.

        3. Lin JC et al.Impaired phagocytosis ofcapsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniae in type 2 diabetes mellituspatients with poor glycemic control. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):3084.

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