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病例分享:因咳嗽、呼吸困难入院的患者为何突发肌腱病变?意外受伤吗?

作者:樊海霞、张敏恒 来源:李神经会诊中心群 日期:2018-07-17
导读

         病例分享:因咳嗽、呼吸困难入院的患者为何突发肌腱病变?意外受伤吗?

        推荐语

        近期,本文作者在临床上遇到一个特殊情况:68岁男性患者因肺间质纤维化合并感染入院治疗,入院时病情虽危重,但经治疗逐渐好转。

        然而,事情并不是到这里就迎来了happy ending,患者在入院第8天时,自述小腿痛,进行了多种检查后,考虑肌腱病变

        患者是意外受伤了吗?不少人都认为剧烈运动才可能损伤肌腱,其实服用某些药物也是危险因素,而且没有患者可以完全免于此风险、跟腱断裂又可能在无任何警示的情况下发生……所以,我们应如何分辨与处理临床上的类似问题?哪类人最易中枪?他们的预后是否乐观?

        患者男性,68岁,主因「间断咳嗽、咳痰、呼吸困难2月,加重2天」入院。

        既往:冠心病史3年,房颤病史3年(胺碘酮200mg/日),吸烟40余年,7支/日,戒烟1月,余无特殊。

        入院查体:T36.8℃,P78次/分,R19次/分,Bp134/72mmHg,神志清楚,球结膜无水肿,颈静脉无怒张,双肺呼吸音弱,未闻及干湿啰音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。

        辅助检查:

        血气分析(我院):

        PH 7.47,PCO2 32.2mmHg,PO2 40mmHg;

        胸部CT(外院)示:

        1、右肺上叶、下叶,左肺上叶多发大片磨玻璃影;

        2、双肺下叶多发索条影。肺功能(1年前,我院)示:通气储备:89.19%,通气功能呈轻度限制性改变,FEV1占93.3%预计值,FEV1/FVC:74.49%;肺总量轻度减低占77.4%预计值,残气量正常;弥散功能中度减低占44.6%预计值。

        临床考虑为:

        1、肺间质纤维化合并感染I型呼吸衰竭

        2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

        3、心律失常、心房颤动等。

        入院时病情危重,给予无创呼吸机辅助呼吸,同时给予「亚胺培南西司他汀钠、莫西沙星、甲泼尼龙琥珀酸钠」抗感染,三天后抗生素降级,给予「头孢西丁、左氧氟沙星」降阶梯治疗,病情逐渐好转。

        然而,患者在入院第8天时,自述小腿痛,查体未见水肿,有触痛,予以化验及b超检查,化验回报:肌酸激酶:3040U/L;D-二聚体:700.00ng/ml等,下肢彩超:双下肢动脉硬化伴小斑块形成;左侧腓静脉中段及上段血栓形成;左小腿肌间静脉血栓形成;双侧小腿腓肠肌肌腱水肿增粗——考虑肌腱病变。

        那么问题来了,患者因何导致了双侧小腿腓肠肌肌腱水肿增粗伴肌酶升高呢?

        通过查阅文献及请教主任,考虑为喹诺酮相关肌腱炎,遂停用喹诺酮类药物,嘱患者静养等对症处理,目前仍在随访中。

        近年来,氟喹酮类药物的安全问题受到了越来越多国家的关注,其中严重不良事件就包括肌腱炎和腱断裂。目前的数据显示,喹诺酮类药物诱发的肌腱病发生率0.14~0.4%,虽然发生率低,但是其后果严重,故而所有氟喹诺酮类药物在产品标签中都有「黑匣子」警告——FDA最高级别警告。

        所以,我们急需系统地认识和了解一下喹诺酮相关的肌腱炎及肌腱断裂——它有哪些比较显著的临床特点?出现此类情况的常见风险因素有哪些?能否治疗?预后是否乐观?

        临床特点

        1、通常累及负重肌腱,跟腱是最常见的受累部,其他部位如肩袖、肱二头肌、手、四头肌等亦可受累。一项研究表明,约90%喹诺酮相关性肌腱炎和肌腱断裂累及跟腱,并在高达50%的病例可见双侧跟腱同时受累。

        2、急性起病,主要表现为跟腱处水肿、压痛和肿胀,步行时疼痛加重,程度剧烈,其严重程度可能与水肿程度相关。

        3、多数肌腱疾病发生在开始使用喹诺酮治疗的9~13天内,大部分事件发生在第一个月以内,但是长达18个月内仍然可能发生。

        4、不同种类的喹诺酮药物引起的临床表现并无明显差别。

        5、跟腱断裂可能在无任何警示的情况下发生。

        易感因素

        最常见风险因素包括:

        1、年龄大于60岁

        2、类固醇治疗

        3、肾脏疾病或移植

        4、既往肌腱病史

        其他报道的危险因素包括:

        先前或目前从事体育活动

        缺镁

        血液透析

        痛风

        免疫抑制治疗

        部分疾病,如糖尿病,类风湿性关节炎、高脂血症、哮喘,慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、甲状旁腺功能亢进、器官移植史等

        低肌肉量

        肥胖等

        注意:对于以上有风险因素的患者,临床医生需警惕喹诺酮肌腱病的发生,但是没有患者可以完全免于此风险。

        临床处理

        若在使用药物期间发生症状,可选择停药或换用其他对跟腱影响较小的药物。

        根据严重程度,可采用非手术或手术干预。非手术策略适用于大多数患者,包括使用镇痛药、理疗、石膏和/或固定等,严重患者则需考虑手术。

        预后相关

        1、从目前的数据显示,一般预后良好。在一项包括421例喹诺酮相关肌腱病的回顾性研究发现,66%的患者恢复良好(24%未知),恢复时间大概是停药后15~30天,部分患者恢复时间较长。在极少数情况下,症状可在停药后持续6个月以上。

        2、据估计,大约10%的患者发生长期并发症(如肿胀、瘀伤、行走困难、屈曲能力下降、活动受限和疼痛等)。

        从目前的数据显示,左氧氟沙星及氧氟沙星发生肌腱病的病例报告最多,在老年人并且合并多种易感因素时,需要考虑到该副作用。

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