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这种心肌梗死,我第一次见!丨急诊室故事

作者:英硕 来源:医学界心血管频道 日期:2018-08-11
导读

         这种心肌梗死,我第一次见!

关键字:  心肌梗死 |  |  

        今天诊室来了一位中年女性,以间断胸痛就诊,这位患者到底得了什么病呢?

        故事还得从1年前说起……

        病例介绍

        现病史:患者自1年前间断出现活动后胸部紧缩感,并向肩部和下颌部放射,症状持续1小时可自行缓解。此后患者活动耐量越来越低,胸痛发作越来越频繁,持续时间越来越长。

        今天患者晚饭前再次出现胸痛,症状持续不能缓解,遂至急诊科就诊。

        既往史:否认其他系统疾病,1月前流产。

        个人史:否认吸烟、饮酒史。

        婚育史:育有一个女儿。

        家族史:有Ehlers-Danlos综合征家族史。

        体格检查:体温36.6℃、脉搏68次/分、呼吸18次/分、血压143/87mmHg;神清;未闻及心脏杂音及奔马律;手是过度伸展的;余查体基本正常。

        入院查心电图(图1):窦性心律,V3-V5导联ST段压低0.05 mv。

        图1:患者入院时心电图

        肌钙蛋白T:入院时为 0.03 ng/dL,8h后复查 0.21 ng/dL。

        超声心动图:心脏收缩、舒张功能正常,无瓣膜狭窄、反流,无心包积液,下侧壁有局灶运动减弱。

        面对这样一个病例,

        我们该如何进行诊断和治疗?

        第一,病史是“中场”

        在足球比赛中,中场队员是整个球队的核心,因为几乎每一次进攻都是由中场队员组织的。世界上很多顶级球星都出自中场,如齐达内、卡卡、梅西等。而对于患者来说,病史是最关键的,也许一句话就能决定诊断及治疗方案。

        根据该患者症状、心电图表现考虑为急性冠脉综合征。

        但患者既往无高血压、糖尿病史,无吸烟、饮酒史,因此导致冠心病的常见危险因素几乎不存在。且患者正处于育龄期,冠心病的发病率比较低。

        因此,这一情况的出现更值得我们关注。

        患者透露家族中存在Ehlers-Danlos综合征,这是一种先天性结缔组织发育不全综合征,主要分为皮肤及血管脆弱、皮肤弹性过强、关节活动度过大等3型,该患者属于第3型。这是否与冠心病有关?

        第二,实验室和无创检查是“边路”

        好的边路队员往往可以将球准确地传给前锋队员,从而完成一次完美助攻。而实验室和无创检查往往能够从侧面反映患者目前器官状态。

        该患者在8h后复测肌钙蛋白T升高,结合超声心动图明确局灶心肌损伤,推测可能是心肌梗死、心肌炎、心包炎,那到底是什么呢?

        第三,有创检查是“前锋”

        一场足球比赛即便队员配合再默契,不进球也是“白瞎”,而进球的关键在于优秀的前锋队员。而有创检查往往能最终明确诊断,但其必将有风险,如能不做就不做。

        我们在进行有创操作之前先来根据患者所有资料分析一下。

        1. 患者如此年轻就出现心肌坏死,需首先排除冠心病的常见危险因素,其次鉴别其他导致心肌坏死的疾病,如:①心肌炎:患者发病前通常有感染证据,发病后患者常出现心肌水肿、普遍运动减弱;心电图提示广泛导联ST段抬高、心肌酶升高但水平固定,该患者不符。②心包炎:往往疼痛持续,听诊可闻及心包摩擦音,该患者不符。

        2. 患者具有Ehlers-Danlos综合征家族史,自身有Ehlers-Danlos综合征表现,这种疾病往往造成血管畸形,如夹层、动脉瘤等。

        3. 结合心电图提示可能是回旋支病变。

        综上,考虑患者存在自发性冠脉夹层,需要进行冠脉造影明确诊断(图2)。

        图2:箭头提示管腔狭窄,圆形和椭圆处提示充盈缺损,即夹层

        最终,冠脉造影结果考虑自发性冠脉夹层,给予阿司匹林、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物治疗后,患者症状明显改善。

        病例接受就到此结束了,笔者有几点体会:

        注意仔细询问病史,即便是自认为十拿九稳的病例。笔者曾经管过一名29岁女性患者,心肌酶和肌钙蛋白升高,心电图提示下壁心肌梗死,当时准备用抗血小板、抗凝药物治疗,但发现该患者身材高大,四肢修长。为了保险起见,做了一个心脏彩超,提示右冠口有内膜片,考虑冠脉夹层,进一步行主动脉CTA,竟然是A型夹层!原来患者心梗是因为动脉夹层撕到冠脉口,如果急性心肌梗死治疗的话,可能患者会病情加重。

        注意鉴别诊断。患者以胸痛入院,需要首先鉴别常见胸痛原因,如冠心病、肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸、

        记住病史和检查在诊断疾病中的地位,病史永远是最重要的!

        原始出处:

        Tsiaras SV,Safi LM,Ghoshhajra B,et al.Case 39-2017.A 41-Year-Old Woman with Recurrent Chest Pain. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2475-2484.

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