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JAMA:急性卒中的介入治疗(三)

作者:朴玉蓉 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-11
导读

         在美国,卒中是致失能的一个首要原因,是位居第五的死亡原因。急性缺血性卒中(AIS)是由于向脑供血的一只动脉发生阻塞,从而引起脑组织死亡及局灶性神经功能缺损。

关键字:   | JAMA | 急性 | 卒中 | 介入治疗 |  

        第一,在较早期的试验中,由于应用的是效果较差的第一代血栓切除装置,可能抵消了血管内治疗的潜在益处。事实上,在SYNTHESISEXP试验中,研究者对60%接受治疗的患者采用了动脉内rtPA输注来破碎血凝块,这种做法在美国并不常见。相比之下,MRCLEAN试验、ESCAPE试验、EXTEND-IA试验和SWIFTPRIME试验则主要采用了支架取栓器。与支架取栓器的试验相比,IMSⅢ试验和MRRESCUE试验的实质性再灌注[即脑缺血溶栓治疗(TICI)分级为2b或3]率较低,分别为58%~88%、40%和27%。

        第二,与较早期的研究相比,近期发表研究中的至再灌注时间较短。尽管至腹股沟穿刺时间与IMSⅢ试验没有显著性差异(3.1~3.5小时),但在ESCAPE试验、EXTEND-IA试验和SWIFTPRIME试验中,至再灌注时间(分别为4小时、4.1小时以及4.2小时)较IMSⅢ试验短(5.4小时)。因此,支架取栓器的另一个优势在于,它们可能具有缩短从腹股沟穿刺到血管再灌注时间的能力。图3A(见上期)显示的是在6项已经完成的、血管内机械性血栓切除术试验中,实质性再灌注(TICl分级为2b或3)率与有转归良好(90天mRS评分为0~2)患者比例之间相关性的散点图,而图3B(见上期)是症状发作至再灌注时间与有转归良好患者比例之间相关性的散点图。

        第三,对于患者的入组,MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA以及SWIFTPRIME试验与IMSⅢ和SYNTHESISEXP试验不同,它们要求在基线时采用CT血管成像检查来确认研究对象的近端动脉闭塞,从而可以建立一个同质性更好的队列,该队列更可能表现出血管内治疗的益处。有几项试验还应用了更多基于成像的选择性方法,这就有可能减小了再灌注治疗无用的可能性。

        对试验人群的高度选择,(可导致结果)有利于动脉内疗法,这使四项试验之一有受到诟病的可能。在MRCLEAN试验中,虽然绝对获益支持动脉内疗法,但是,接受标准治疗患者(其中90.6%接受IVrtPA治疗)的转归,较先前一些研究中的结果差(达到mRS为0~2的患者比例:MRCLEAN试验的19.1%对其他研究中单用IVrtPA组的35%~40%)。从IVrtPA治疗至腹股沟动脉内穿刺时间延长(172分钟)提示,尽管症状发作至IVrtPA治疗时间加快(时间的中位数为86分钟),但这些患者可能已经对IVrtPA治疗较为抵抗,体现在这些患者在近3个小时后,仍持续存在近端动脉闭塞,而且是据此选择患者。但是,我们无法证实这一猜测,因为这些试验在发表时并未提供所有接受筛查的患者数及剔除的患者数。

        另一个潜在的担忧是,被中止的试验更容易因样本量减少而使结果的效应被夸大。近期的这三项试验在MRCLEAN试验发表后不久,因满足预先设定的停止试验规则而被提前终止,因此,对于治疗获益的大小,人们需要采取谨慎的态度来考虑这些试验的结果。确实,最大的效应量出现在样本量最小、研究对象选择最严格的试验中,即EXTEND-IA试验[N=70,OR=3.8(95%CI为1.4~10.0)],其次是SWIFTPRIME试验(N=196,OR=2.7[95%CI为1.53~4.95]),然后是ESCAPE试验[N=316,OR=1.8(95%CI为1.4~2.4)]。当然,这种梯度(差异)也反映了这三项试验中成像检查选择患者严格程度的不同,所以也有可能与提前终止试验无关。由于这些试验均是在全球单独的卫生系统中独立重复进行的,因而可以防范疗效只是偶然有利于动脉内疗法的可能性。未来的方向在美国,动脉内疗法用于卒中仍不多(占所有AIS患者的1%~2%),加上5%~7%接受IVrtPA治疗的患者,大约有10%的患者接受了再灌注治疗。由于成功救治卒中需要迅速进行干预,所以更要强调的是改善院前急救系统和快速治疗流程以及优化再灌注疗法的实施,这应成为一个公共卫生的工作重点。公众对脑卒中的体征和症状的知晓不足,可引起急救医疗服务的应用及抵达医院的延误。对公众进行有关卒中体征和症状以及必须快速进行治疗的教育具有重要意义(框3,见上期)。随着卒中医疗组织体系的发展,地区性政策也需要考虑制定院前救治标准,将高度怀疑为近端动脉闭塞的卒中患者直接送往综合性卒中医疗中心,而不是初级医疗机构或者非卒中医疗中心。

        在院前以及院内启动治疗,以避免延误,确实可以缩短卒中发作至治疗的时间。在实施这些措施之前,美国绝大多数接受治疗的患者,并没有在到达医院60分钟内得到指南推荐17的IVrtPA治疗。在参加美国卒中学会目标:卒中倡议(研究)的美国医院中,实施院前和急诊室最佳临床实践,将到达医院至开始治疗时间(door-to-needletimes)的中位数缩短至不超过60分钟54。在国际上,芬兰的赫尔辛基市以及澳大利亚的墨尔本市所作出的类似努力,也得到了甚至更好的成效,即入院至给药时间可以稳步达到平均20~30分钟。这个重大的改进归因于以下三项最佳临床实践:⑴救护车预先通知急诊室,以加强卒中治疗小组的准备工作;⑵采取最初绕过急诊室的策略,救护车直接将患者送去接受CT成像检查;⑶在经CT扫描检查排除脑出血后,立即预混和给予IVrtPA。在柏林进行了一个尝试,在救护车中配备了卒中专业人员以及CT扫描仪,提出了到达医院前的“救护车溶栓”(“ambulysis”,即在救护车内进行溶栓治疗)的概念,结果显示,采用“救护车溶栓”,可使32%的患者在缺血发生后的前60分钟内接受了IVrtPA治疗,相比之下,在接受常规院内标准治疗的患者中,该百分比为5%(P)。较早进行溶栓治疗,带来的是减少了卒中后的症状性颅内出血,降低了死亡率,以及患者有较好功能性的转归。

        虽然有人提出了动脉内疗法时间基准的推荐意见,但与IVrtPA操作改进相比,这些时间基准仍然研究得较少。数项研究已显示,进行额外的影像学检查、联合应用血管内和经静脉治疗手段以及进行院间转诊,可显著延迟动脉内治疗,并使转归变差。确实,观察性研究和最近完成的临床试验已经表明,至治疗的时间每延误30~60分钟,血管内治疗转归良好的几率就会快速降低。获得成功的ESCAPE、EXTEND-IA和SWIFTPRIME试验,均强调了工作流程的效率和速度,目标是首次CT检查至腹股沟穿刺的时间(照片至穿刺时间)少于60分钟,这项临床实践可以通过质量改进倡议和站点诊疗监测得以强化。

        最后,需要从人群健康的角度,就这些干预措施以及支持这些干预措施的基础设施相关费用,与患者实际获益进行权衡。卫生系统需要考虑改变目前的公共教育活动,以强调早期到达和应用急救医疗服务,通过院前分类和绕过医院的政策,将卒中患者转移至能够提供动脉内治疗的卒中医疗中心,简化急诊科选择患者的影像学检查流程,从而快速有效地筛选符合条件的患者,并对其进行治疗。

        循证指南

        美国心脏学会和美国卒中学会现行指南17推荐,对于所有符合标准的患者(表3),在0~3小时的时间窗内(Ⅰ类,证据水平为A)和在3~4.5小时的时间窗内(Ⅰ类,证据水平为B), 均应该尽快给予IVrtPA治疗(到达医院至开始治疗的时间应该少于60分钟),即使考虑使用其他辅助疗法时,也是如此(Ⅰ类,证据水平为A)。无论选择何种治疗方案,都应该尽力减少或者避免延迟再灌注治疗,因为越早进行再灌注治疗,患者的临床转归就会越好(Ⅰ类,证据水平为A)。

        表3 急性缺血性卒中患者静脉及血管内再灌注治疗的资格标准

        根据大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验(MELT)以及PROACTⅡ试验的结果,当前的指南还推荐,对于经过仔细选择的(表3)、症状发作6小时内的大脑中动脉闭塞的患者,可以采用rtPA进行动脉内溶栓治疗(Ⅰ类,证据水平为B)。与上一代螺旋取栓器相比,发表于2013年的指南更为推荐应用支架取栓器(Ⅰ类,证据水平为A),尽管如此,但是,它们对关于机械性血栓切除术的临床有效性,作出了相当弱的推荐(Ⅱa类,证据水平为B),其原因是未纳入发表于2015年的MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA和SWIFTPRIME试验的结果。

        结论

        对于症状发作4.5小时内就医的中至重度神经功能缺损患者,静脉内rtPA治疗仍为标准治疗。对于一些由近端动脉闭塞引起中至重度神经功能缺损的急性缺血性卒中患者,血管内再灌注治疗可改善患者转归。不管采用哪种方式,均应该在各卒中医疗组织体系中,致力加快进行再灌注治疗。

        [JAMA2015;313(14):1451-1462.doi:10.1001/jama.2015.305]

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