急诊

JAMA:脓毒性休克诊断和治疗进展(2)

作者:吕艺 译 来源:中国医学论坛报 日期:2015-10-13
导读

         现行指南及一个专家意见建议,临床医师可将一种结构化(structured)的方法整合到脓毒性休克的复苏中21,30。初始处理原则包括,快速识别,及时给予抗生素,获取培养物和控制感染源。在完成这些初始步骤后,新的证据表明,与临床评估脏器灌注和无方案的的治疗相比,基于方案的、早期目标导向疗法(EGDT)可能只带来很少的生存优势

        克里斯托弗·W·西摩等美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学医学院重症监护医学和急诊医学系

        主要的治疗进展

        许多因素有助于持续改善休克的病死率,包括早期识别和及时的干预。一例脓毒性休克患者的处理流程通常要经过抢救、优化、稳定和逐级降阶梯治疗等过程(图,见E3版)26。虽然抢救步骤可能会根据不同的诱因而有所不同,但是,对于脓毒性休克成人患者,通常需要立即建立静脉通路,输液,给予升压药及旨在恢复充分血循环的治疗。我们简要概述这些议题的主要进展(表1,见上期)。

        晶体

        在出现脓毒性休克时,关于晶体液,有许多种选择。虽然目前已有各种在渗透压、无机/有机阴离子方面均不同的晶体供使用(这几乎都与血浆完全不同)38,但在美国,生理盐水仍在广泛使用37。一项序贯性观察性试验在一个单一ICU对所有输液疗法中的非限氯液体与限氯液体进行了研究,其中10%的患者处于休克状态,研究共历时18个月。研究者发现,在研究的第一阶段(主要使用富含氯的静脉液体),急性肾损伤和衰竭分级均增加[RIFLE定义的分级[危险、损伤、衰竭、肾功能丧失以及终末期肾病)]39。还有研究者在一项纳入18916例脓毒症患者的网络荟萃分析中,对14项不同RCTs中的6种不同液体进行了间接比较。他们报告,平衡晶体略优于生理盐水[比值比(OR)为0.78[95%CI为0.58~1.05)],尽管置信度为低中度,且未报告脓毒性休克亚组患者的情况8。同一组研究者还在不同的研究中,对平衡晶体和生理盐水进行比较,发现肾替代疗法的应用并没有差异9。鉴于这种研究结果所表现出的持续均势,SPLIT(比较盐水与血浆-Lyte148用于重症监护液体疗法的比较)研究正在对平衡晶体与0.9%生理盐水进行比较40,41。

        胶体

        在危重患者中,诸如白蛋白、右旋糖酐、明胶或羟乙基淀粉等胶体的应用最为广泛,尽管在不同的ICU以及不同的国家,应用有所不同42。临床医师对胶体的选择,受胶体的可用性、成本及期望使间质水肿最小化的影响。许多医师认为,休克时,可通过胶体来实现血管容量的增加,但是,治疗效果受到分子大小、浓度以及炎症反应中内皮细胞变化的影响43。在ALBIOS(白蛋白用于意大利人的转归研究)试验中,研究者将100个ICU中的近1800例重症脓毒症患者随机分为含白蛋白的晶体和单用晶体组,发现28天死亡率没有差异44。一项限于脓毒性休克患者的事后分析提示,白蛋白可给28天死亡率带来获益[相对危险(RR)为0.87(95%CI为0.77~0.99)],而未影响安全性。CRISTAL(胶体和晶体用于危重患者复苏的比较)试验在57个ICU中的2857例休克成人患者中对晶体和胶体进行了比较,结果显示,28天死亡率和肾脏转归无差异45。这些研究基于来自6S(斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于重症脓毒症/脓毒性休克)和CHEST(晶体与羟乙基淀粉的比较)在重症休克患者中试验的数据46,47。试验将7000多例患者随机分为降低浓度的6%羟乙基淀粉130/0.4组和晶体组,发现90天至1年死亡率没有改善,却观察到肾替代疗法使用升高48。这些研究显示,白蛋白对脓毒性休克没有明确的益处或者害处,并证据继续支持低浓度羟乙基淀粉溶液有害(表3)。

        几项荟萃分析已发现了一致性的结果。一项在严重脓毒症患者中采用直接和间接比较的网络荟萃分析显示,羟乙基淀粉与晶体相比,死亡率较高[RR=1.13(95%CI为0.99~1.30),高置信度),而白蛋白或明胶与晶体相比,则均无差异[白蛋白与晶体相比的RR=0.83(95%CI为0.65~1.04),中等可信度;明胶与晶体相比的RR=1.24(95%CI为0.61~2.55),极低可信度]。对白蛋白与羟乙基淀粉进行的间接比较显示,结果有利于白蛋白[RR=0.73(95%CI为0.56~0.95),中等置信度]8。其他对脓毒症所进行的荟萃分析也已确认,羟乙基淀粉与其他溶液相比,肾衰竭发生率或全因死亡率较高,尽管尚缺乏对休克患者进行严格评估的荟萃分析(附录中表2)9。

        血管加压药

        尽管循环容量充分,但休克仍持续存在,则建议使用血管加压药以维持重要器官的灌注。诸如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和苯肾上腺素等血管加压药在半衰期、β和 α肾上腺素能刺激及给药方案方面均不同。近期的证据是来自 SOAPⅡ试验(重症患者脓毒症的发生),该试验是一项在8个中心进行双盲RCT,在入住ICU、一致性的1679例休克患者中对去甲肾上腺素和多巴胺进行比较,62%的患者有脓毒症(表3)49。虽然结果显示28天死亡率或预先设定的脓毒性休克亚组没有差异,但多巴胺组的心律失常明显增加。一项纳入6个脓毒性休克试验的荟萃分析显示,多巴胺与去甲肾上腺素相比,死亡率升高 [RR=1.12(95%CI为 1.01~1.20),附录中 e 表 3]56。因此,专家观点26和共识指南21均建议将去甲肾上腺素作为脓毒性休克的首选血管加压药。对于脓毒症患者中的血管扩张性休克,也可用内源性激素——血管加压素进行逆转。随后发表的荟萃分析显示,使用血管加压素,尽管未能改善死亡率,但可减小去甲肾上腺素的剂量,并且结果还显示治疗是安全的57,58。共识指 南 提 议,对 于 正 在 接 受 剂 量 至 少 为0.155 μg/(kg·min)去甲肾上腺素治疗、且没有禁忌证的患者,可以给予固定剂量(0.03~0.04 U/min)的血管加压素。在出现诸如快速心律失常,肢体缺血,或者其他的副作用,可选用其他替代的血管加压药1。

        方案

        现行指南及一个专家意见建议,临床医师可将一种结构化(structured)的方法整合到脓毒性休克的复苏中21,30。初始处理原则包括,快速识别,及时给予抗生素,获取培养物和控制感染源。在完成这些初始步骤后,新的证据表明,与临床评估脏器灌注和无方案的的治疗相比,基于方案的、早期目标导向疗法(EGDT)可能只带来很少的生存优势(表3)35,50,51。

        (未完待续。后续内容包括结果中的其他内容、讨论、临床要点以及结论)

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