急诊

急性有机磷农药中毒的救治——访泰山医学院附属医院史继学教授

作者:cath 来源:医学论坛网 日期:2016-11-16
导读

         孟子曰:“孔子登东山而小鲁,登泰山而小天下。”在泰山脚下,矗立着这样一所发展迅速、成绩斐然的一所医院——泰山医学院附属医院,建院40余年,涌现了大批优秀人才,其中急诊医学科就是一个代表,该院急诊团队在急性中毒救治等方面经验丰富,在这个充满活力的团队里,付出最多、成果卓越的当属现如今的科室主任——史继学教授。在本期专访中,我们有幸采访了史教授。

        导语

        孟子曰:“孔子登东山而小鲁,登泰山而小天下。”在泰山脚下,矗立着这样一所发展迅速、成绩斐然的一所医院——泰山医学院附属医院,建院40余年,涌现了大批优秀人才,其中急诊医学科就是一个代表,该院急诊团队在急性中毒救治等方面经验丰富,在这个充满活力的团队里,付出最多、成果卓越的当属现如今的科室主任——史继学教授。在本期专访中,我们有幸采访了史教授。

        正文

        从事急诊医学教学科研临床等近40年、在急性中毒领域积累丰富经验的史教授介绍,急性中毒根据季节、人群和区域的不同而有所不同。从急诊收治的病种来看,山东地区主要中毒主要为急性农药中毒、急性一氧化碳中毒和食源性中毒,还有一些比较少见的其他有害气体中毒。

        普通中毒,如酒精中毒、安眠药中毒、食源性中毒在日常生活中较为常见,但危重型患者相对较少。而农药中毒尤其是有机磷农药中毒,占农药中毒的80%-90%,病死率达10%-20%,这一数字在基层医院可能更高。

        急性有机磷农药中毒救治存在的问题

        急性中毒病人占急诊抢救的15%-20%,在基层医疗单位甚至高达25%-50%,其抢救出现的相关问题也主要出现在基层医疗单位,因为早期中毒患者首诊大多是在基层,特别是农药中毒,多在县级医院或村卫生室首诊。但由于基层医疗单位条件有限,缺乏规范诊疗抢救程序,常存在解毒药物的种类不够多或存在用法、剂量上的缺陷,以及解毒药物应用不及时或应用不合理,输血不合理,并发症防控不到位等问题,因此会造成毒物清除不够彻底,应用新技术不积极、医生临床诊疗能力有限而导致患者被转诊至大医院。

        如何提高急性有机磷农药中毒救治成功率?

        经过几代人的努力,泰山医学院附属医院急诊医学科建立起了一体化急诊医疗服务体系,开设绿色通道,形成了包括中毒等在内的多项亚专业。该科每年大概接收有机磷农药中毒需要住院患者达300例-500例,死亡率由上世纪90年代的60%降至现在的3%以下,居国内领先水平。究其原因,史教授表示,随着这几年医学技术的进步,特别是重症监护支持手段的提高,科室成立以来不断开展新技术、新项目,医生对这类疾病病的认识也在不断地深入,特别是及时合理应用解毒药物,及时开放气道等,都提高了患者生存率。具体表现在以下三点。

        一、有的放矢:充分评估病情,尽早清除毒物

        在急性有机磷农药中毒的救治方面,有着丰富经验的史教授介绍,首先要对患者进行充分评估,观察有无马上危及生命的一些表现,特别是患者很快出现呼吸循环衰竭、心搏骤停或心律失常,有的毒物还容易引起患者出现中毒性脑水肿,需要格外引起注意。

        其次,结合患者临床表现和检查分出中毒是轻度、中度亦或是重度,根据严重程度制定治疗方案。如果是轻度中毒,应及时应用解毒药如氯解磷定或碘解磷定,特别是氯解磷定既可以肌肉注射,又可以静脉应用。另外,及时应用抗胆碱能药阿托品能够使轻度中毒患者的症状很快消退,口服药物住院观察治疗一两天即可。

        对于中度中毒患者,除了上述毒物清除治疗措施,还需要留院观察,早期及时催吐和洗胃等,甚至包括胃肠道的导泄,都有助于毒物的清除,并发症发生较少,一般在48-72小时之内多数患者病情即可趋于稳定。

        对于重度甚至急重型中毒患者,一般是服用了剧毒类毒物或是致死性剂量,血液浓度较高,常会发生危及生命的情况,特别是中枢神经系统中毒,首先是需要住重症监护室。其次是对危重型急性农药中毒患者采取物理排毒、特效解毒剂突击疗法、早期序贯机械通气、血液净化和脏器支持的多维度治疗,必要时还应联合应用血液灌流和血液透析。如果患者病情很重,出现休克、循环衰竭等,也可以应用持续性血液净化。另外,还要防治并发症,及早合理应用解毒药如阿托品。

        二、毫不懈怠:警惕中间型综合征

        值得注意的是,有的患者病情曾一度好转,在中毒后1-4天又发生了呼吸衰竭,表现为缺氧、不能抬头,声音嘶哑甚至呼吸无力,颈、上肢和呼吸机麻痹、眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫等肌无力症状,合并严重的低氧血症,此为中间型综合征。此时要尽快行气道开放,应用呼吸机,配合一些其他辅助性治疗措施。

        三、多管齐下:改善或逆转多器官衰竭,及早用药

        此外,口服较大剂量中毒的患者,尤其是空腹的中毒患者,早期病情很重,可能一开始就出现了全身各个系统的损害,这类患者往往发生多器官衰竭,容易发生全身炎症反应综合征,因此在治疗方面除了清除毒物之外,还要对各个器官进行相应的检测,包括心、肝、肾和大脑等,然后给予相应的脏器支持治疗。

        同时,史教授还介绍,在早期急性中毒反应阶段,及时应用中药也可降低各个脏器损害的程度,如血必净在防止中毒引起的病情加重,减缓炎性反应方面发挥了重要作用,是目前为止国内应用比较安全、效果比较肯定的药物。“该药有助于改善或逆转脏器损害,在实际临床工作中取得了很好的效果,可积极应用,如果条件允许,在合适剂量范围内,较大剂量效果较佳”,史教授表示。

        “虽然急性中毒救治手段较多,但当前很多毒物中毒并无特效解毒药物,其治疗原则大多需要早期清除毒物,对症处理,防止并发症”,这也是史教授的苦恼之一。另外,新型解毒剂的开发也是急性中毒治疗如今面临的挑战。

        结束语

        采访至毕,笔者想起了一句依然写泰山的诗——“会当凌绝顶,一览众山小”,说的是诗人杜甫不怕困难、敢于攀登绝顶的勇气、雄心和气概,我们在史教授身上看到了这种精神,这种精神犹如泰山一样屹立不倒,促使他在医学道路上不断探索、精益求精,值得我们学习。

        史继学 简介

        史继学,教授、主任医师、硕士生导师,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任,泰山医学院附属医院急诊科主任。山东省医药卫生临床中毒研究重点实验室主任,急诊医学硕士培养点、山东省和市级临床重点专(学)科带头人,泰安首届十大榜样名医、首届十大好医生。

        从医近40年。对各种急危重症救治经验丰富,造诣颇深。擅长中毒、心脑肺血管急症的救治,急性中毒救治达国内领先水平。主编著作15部、教材7部,获国家专利5项,发表论文180余篇,10余项科研成果获奖,目前承担国家、省市级研究课题7项,主持国家级继续教育项目1项、省级2项,省适宜技术推广项目1项、市级2项。

        担任中国毒理学会中毒救治专业委员会、中国中毒救治联盟、中国研究型医院学会复苏医学分会、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会、世界中医药学会联合会急症专业委员会等5家常委,中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长,中华医学会急危重病专家委员会委员,中国国际人道救援医学会委员,中国中西医结合学会、中国医师学会、中华中医药学会、医师协会、预防医学会、毒理学会、医院管理协会、微量元素科学研究会等11家急诊急救分会副主任委员,泰安市医学会急诊医学分会主任委员,国家核生化医学救治、卫计委医疗服务标准专家库专家,《中华劳动卫生与职业病杂志》、《中华危重症医学杂志》和《中华现代护理》等9家杂志编委。

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