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成人创伤性颈椎骨折

作者: 张斌 来源: 急诊医学资讯 日期:2017-01-23
导读

         要点 初始稳定颈椎和损伤的早期识别对愈合是至关重要。 应遵循加拿大颈椎规则用影像明确颈椎,但任何临床怀疑受伤需进一步CT扫描评估 磁共振成像可用于进一步确定损伤,对确定韧带损伤重要,它可以指导患者是否需要外固定或内固定。 相关的脊髓损伤往往需要加强心肺功能的监测和支持。 一旦病人克服了伤病的初始阶段,康复心理支持是最重要的。

关键字:  颈椎骨折 

引言

        颈椎是脊柱中移动最大的,因此是脊柱结构最脆弱部分。所有创伤性脊椎骨折中,20.8% 发生在颈部区域。由于在这些损伤中传输的高动能, 65%颈椎骨折有显著的相关损伤,因此颈椎骨折最初可能被忽视(Leucht等人,2009)。此外,由于颈椎靠近脑干,颈椎骨折的神经系统的风险最高。外伤性骨折颈椎造成相当大的死亡率和发病率,具有较高的社会经济负担,因而早识别和优化管理是必要的。

        颈椎骨折的原因包括机动车意外事故、跌倒、运动损伤和其他创伤。颈椎骨折的发生率有双峰分布,年轻的成年人有受伤的最高风险,发病率的另一高峰在老年人口,老年人中更小的跌倒也可能导致重大损伤(Leucht等人,2009)。这是尤其是因为老年患者表现出病理影响颈椎完整性导致更易损伤,例如骨质疏松症,寰枢椎不稳定(例如类风湿性关节炎或唐氏综合征),骨髓瘤和预先存在的脊柱退行性疾病。

紧急处理

        所有创伤患者应被假定为颈椎骨折,直到明确,否则在事故现场应颈椎固定防止搬运后过度操作引起的神经损伤。颈椎固定通过在病人颈椎下用背板,使颈椎中立位于坚硬表面固定体位。两个沙袋或泡沫块,一边贴在病人前额上并一边在下巴下方提供稳定。在达到暂时稳定之前可以执行手动线性稳定。如果患者的脖子不在中线位置,患者如果有意识,能够重新自己校准。如果无意识,初始处理者应该试图将颈部轻柔地操作到中线位置。任何迹象的抵抗,疼痛或神经功能受损应提醒临床医生停止任何干预并稳定脊柱在当前位置。

        到达医院时,病人应该从脊柱板转移到坚固的推车。如果颈椎固定的设备需要取出用于插管或检查,应恢复手动直线固定。所有遭受重大创伤的患者到达时应按高级创伤支持(ATLS)原则支持和初始评估,应对危及生命的突发事件进行治疗和揭示潜在的伤害。

        如果神经系统受损立即明显,影响复苏,如膈神经麻痹或神经性休克,颈椎骨折在初步评估的病人中可能会变得明显。颈椎损伤也可能会也在二次检查期间变得明显,检查显示与颈椎一致发现的损伤,例如脊髓压痛或神经功能缺损。然而,这些骨折是最常见的是通过常规X线或CT对患者进行成像而发现。对无意识的患者或患者有明显损伤分散对脊柱疼痛的注意力,也更可能要通过放射诊断。

影像

        对潜在颈椎损伤的最佳影像方法还没有一致意见。The NationalInstitute for Health and Care Excellence (2014)头部创伤指南提出,病人初始评估格拉斯哥<13分应1小时内CT扫描颈椎排除紧急手术前的颈椎损伤。指南还建议如果有危险的损伤机制任何局灶性神经功能缺损或如果患者年龄大于65岁应行CT检查。

        患者正在进行患者正在其他损伤ct成像的,椎柱应同时进行。事实上,在那些发现有颈部骨折的人脊柱,15-20%会有不连续的脊柱骨折,因此整个脊柱的成像应该进行(Torretti和Sengupta,2007)。加拿大脊柱规则(Stiell et al,2001)规定,如果行动的机制不太可能引起骨折(表1),单独临床检查可以排除脊柱骨折。如果患者在诊室在维持坐姿,任何时候可走动,延迟发作的颈部疼痛,或如果没有颈椎中线压痛,颈椎骨折可能性也较少。如果病人不满意这些标准,可以行X线片检查。另外颈部固定被移除并且患者被要求将头部旋转45°至任一侧。如果病人不能要做到这一点,他/她需要影像检查。如果平片有任何异常研究发现,,应寻求进一步CT扫描明确损伤。甚至最佳的X线视图,在高危患者仍有0.5%假阴性,或如果临床怀疑仍然存在,CT扫描应执行以确保不会错过损伤(Besmanet al,2003)。

        在评估颈椎的图像时,临床医生应该鉴别丹尼斯的三柱模型的脊柱稳定性(Denis,1983)。前椎体包括前纵韧带和前半部的椎体,中间椎体含有椎体的后半部和后部纵韧带。后椎体包括椎弓根,椎板,横突,棘突和脊柱的后韧带。一个椎体破坏通常是稳定的,而破坏两个或更多的椎体是不稳定的骨折,具有处理的临床意义。磁共振成像可以被认为是颈椎损伤的三线检查,可以检查某些不容易看到病理,包括韧带或软组织损伤,血管损伤,孤立的脊髓挫伤或血肿和椎间盘突出。磁共振成像也可用于诊断无放射异常脊髓损伤。无放射性异常脊髓损伤定义为神经系统异常,无x线损或CT扫描的损伤证据。它经常是软组织损伤的结果,更常见在儿科人群(较不发达的椎旁肌肉系统意味着颈椎更灵活)。磁共振成像用于检测软组织损伤具有几乎100%灵敏度,但是这些中的40%可能是假阳性。这些软组织损伤临床意义已被专家质疑(Plumb和Morris,2012)。详细评论无放射性脊髓损伤的管理异常超出了本文的范围,措施包括外部矫形器,避免“高风险”活动6个月直到恢复稳定(Rozzelleet al,2013)。

        初始复苏后,颈部固定应继续,直到脊柱外科医生可用实施明确的管理。但是,病人如果被固定,则有发生压力性溃疡的风险,因此应该每2小时仔细滚动一次防止这种并发症。

骨折类型与损伤机制

寰枕关节脱位

        这种罕见的损伤模式具有80%的神经系统损伤风险,是由在颅颈交界处高能量破坏的结果; 它通常是致命的,但因院前护理的改善,越来越多的病例被报道(Hall等,2015)。磁共振成像在这些患者中用以确定损伤的程度;事实上,最初的CT扫描对临时中线正常可能提供骨轴线正常的假阴性结果(stiell et al,2001)。Horn等人(2007)提出对CT扫描具有骨对齐的和磁共振轻微软组织变化的病人应进行halo vest治疗。但是,其他专家认为halo vest应该只用于明确的手术固定初始稳定之前,认为光晕背halo vest支架不足以稳定颅颈关节,固定的韧带损伤可能不能对愈合提供足够的强度,和halo vest相关的发病率是不可接受的(Hall等人,2015)。

枕骨髁骨折

        骨折经常作为孤立的伤害发生,X线片检查可能会错过,唯一的标志可能是咽后血肿(Noble andSmoker,1996)。使用CT扫描显示,这些损伤比最初发现的更常见。Anderson andMontesano 系统(1988)根据不同受伤机制分型:

        Type I (粉碎无移位)

        Type II(颅底骨折延伸)

        Type III(翼状韧带断裂引起枕骨髁撕脱骨折)

        Type I和Type II如果孤立是稳定的,Type III不稳定需内或外固定。

寰椎骨折(C1)

        骨折可以单独发生或40-44%的病例与相关枢椎(C2)一起发生(Kakarla等人,2010)。在这个水平脊髓孔宽,神经系统受损是不太可能。Jefferson分类系统通过解剖位置划分这些骨折(图1)。Ⅰ型寰椎后弓骨折,Ⅱ型寰椎前弓骨折,Ⅲ型寰椎前后弓双骨折(C1骨折的经典类型)。这个经典的爆裂骨折是较为常见的骨折,是由轴向载荷引起。IV型骨折累及侧块,并由破碎机制造成。横向寰椎韧带可能会或可能不会被骨折破坏如果是这样,骨折的稳定性进一步受损(Dickman et al,1996)。Jefferson骨折采用halovest支架或颈部矫形器外固定。如果寰椎横韧带完整,单独颈部固定是足够的,而寰椎横韧带断裂常需要固定+内固定(Dickman 等,1996)。

枢椎骨折(C2)

        枢椎骨折占颈椎骨折的经20%(Hadley et al, 1989)。其中60%是齿突骨折。这些患者神经功能缺损的发生率是齿状突骨折是8.5%,非齿状突2.4%。Anderson-D’Alonzo分类(1974)齿状突骨折分为三种类型:齿尖骨折(I型)、齿状突基底部骨折(II型)和断裂延伸通过C2椎体并破坏齿状突基底(III型)(图 2)。如果I型或III相对稳定的用Halo Vest治疗。II型骨折如果移位小于5毫米在治疗中同样的方式。如果移位更多,手术干预是必要的,无论是齿状突螺钉内固定或融合寰枢关节。lennarson等人(2000)发现II型超过50岁的骨折患者增加了21倍骨不连接率,建议初步手术治疗无论移位距离。

        Hangman骨折是指第二颈椎(枢椎)椎弓根骨折。因为发生在绞型引起强迫过伸性和纵向牵引而命名。这也在道路交通事故当头部撞到仪表板或挡风玻璃过伸损伤时看到。这些骨折的神经损伤率低,颈部疼痛最多常见的症状。他们被Levine和Edwards分为四种类型(1985)–这些决定其稳定性和管理(表2)(Schleicher,2015)

C3-7骨折

        损伤C3是少见的,脊柱损伤中<1%。相比之下,75%的颈椎损伤影响C4–T1,C5–6是最脆弱的,它包括在两个最大伸展和屈曲棘单元区域中(另一个是C1–2)(博尔曼,1979)。损伤类型包括椎体骨折,半脱位,关节面脱位和椎板、椎弓根或棘突骨折。损伤机制由骨折或脱位模式解释。

关节面脱位

        外伤性脊柱屈曲导致单侧或双侧关节面脱位。单纯屈曲型损伤导致双侧脱位,而屈曲加旋转是单侧脱位的原因。双侧脱位几乎总是与脊髓损伤有关,80%完全和15%不完全(Sahoo等人,2012),需要手术固定。单侧脱位的神经功能缺损比例也很高, 34%是神经根病变(kalayci等人, 2004)。单面骨折或脱位不合并韧带损伤以往非手术治疗,但现在倾向于手术治疗因为这些患者自然融合失败的概率很高 (Kalayci et al, 2004)。此外,Dvorak等(2007)比较了手术或非手术的90例患者的生活质量指数,并发现长期随访的疼痛和残疾水平在那些非手术治疗的患者中增加。然而,如果非手术复位不成功手术处理是必需的,如有神经功能缺损或磁共振确定有相关的韧带损伤,如未经处理会妨碍稳定。

椎体楔形骨折

        屈曲和轴向负荷引起的前部压力可能导致椎体楔状骨折。“泪滴”状骨折可能发生,,前下椎体碎片与主体分离影像具有特征泪滴外观。后体联合移位引起脊髓受压并出现神经受损,特别是前脊髓综合征。这种骨折患者由这种不稳定引起可以手术治疗,常用前路减压和钢板固定。

椎体爆裂骨折

        纯轴向压缩导致爆裂骨折模式。上椎间盘以下椎体为中心压缩,并导致爆裂骨折,骨碎片后退进入脊髓。稳定性和临床图像是高度可变的,取决于压缩产生的这些骨块(Harris等人,1986)。

棘突和椎板骨折

        纯伸展导致相对稳定的棘突或椎板骨折,非手术治疗可能是适合的。这些伤害不出现神经症状。老年患者的退行性改变脊柱造成狭窄应警惕,伸展伤有没有骨损伤也会导致中央索综合征。在这里,它被认为是椎间盘向后半脱位到脊髓并导致现有的狭窄急性恶化的压迫(Collignon et al,2002)。显著创伤伸展加轴向负荷也可能导致泪滴骨折,如上所述,骨折在椎体的前下方向。在与屈曲引起损伤比较,不太严重。他们在屈曲稳定,但在伸展不稳定。保守治疗为用Philadelphia 颈部支架12周给于骨联合(Kim等人,2009)。

一般处理原则

        颈椎损伤的管理有赖于患者因素、损伤机制及脊髓或根损伤后续影响。如果有脊髓压迫,可进行减压。骨折或半脱位要求复原和重建到解剖位置。这可以通过开放或闭合复位。一般来说,如果骨折是最低限度的移位和稳定的,可以外固定保守治疗,如硬颈围或Halo vest。如果骨折移位不稳定,手术治疗可能是必要的。手术技术包括使用螺钉,钢板,植骨融合(融合)来实现开放复位。和所有骨折一样,处理原则是固定,固定和修复。固定6–12周是必要的,使骨折部位达到骨性愈合。修复,骨折处理中经常被忽视的一个方面,至关重要在的目标是恢复病人“正常”或基线功能。

继发性脊髓损伤的处理

        影响脊髓本身的颈椎骨折临床表现为神经功能缺损。这在很大程度上取决于损伤的程度、机制和后续损伤的稳定性。

        外伤性脊髓损伤手术时机的选择多年来一直是一个有争议的辩论缺乏1级证据。理论与实验动物研究表明早期干预将对脊髓损伤继发于颈椎骨折的患者有益,但临床研究尚未显示这点。通过Delphi程序,专家意见是手术干预的最佳时间为8- 24小时(Furlan等人,2011)。这种早期干预可以缩短住院和早期活动时间,这可以减少长期卧床相关的发病率和加速受伤后康复的开始。

        美国神经外科医师协会(Walters等,2013)建议加强脊髓损伤后心脏、呼吸和血流动力学的监测和支持。患者经常有多重伤害需要处理继发于脊髓损伤的血流动力学不稳定,心血管不稳定和呼吸困难。平均动脉压应保持在85–90mmHg,维持对脊髓足够的灌注。低分子肝素和气动压缩长袜用于防止这些高危静脉血栓栓塞性疾病患者.如果这些措施使用失败或因为合并症抗凝是不合适的,可以使用腔静脉过滤器。使用高剂量类固醇是曾经外伤继发脊髓损伤常见,但是这个教条从此受到了挑战。它的使用由于缺乏一致性高水平受到专家的劝阻,并由于相关的副作用(特别是败血症和消化道出血)死亡率明显增加(Hurlbert等,2013)。早期开始肠内喂养和理疗也对抗分解代谢和肌肉萎缩很重要。一旦病人克服了损伤初期,重点是康复和心理支持,因为他/她对后遗症的伤害变得习惯。

结论

        颈椎是脊柱中最脆弱的,因此也是最易受损部位。归因于其近端位置靠近脑,损伤可以有灾难性的后果。基于已受的损伤和后续损伤,治疗是非常个体化的。颈椎管理处理目的是识别损伤或不稳定,以及时治疗和扭转神经功能缺损,并稳定骨折防止长期残疾。

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