逢胸话急 警惕活动后上腹痛
对于出现腹痛的患者，尤其是活动后腹痛的患者，注意询问既往类似发作情况。排除不典型的心绞痛表现。该患者问诊时发现既往有活动后胸痛，并且有高脂血症病史。高度怀疑急性冠脉综合征可能。需要针对性检查。
患者女性，63岁，身高173cm，体重65kg，BMI：21.7。
因活动后上腹痛就诊。
询问病史中，发现患者5年前出现活动后胸痛，呈持续性压榨性胸痛，休息5分钟即可自行缓解。
▍既往史
“哮喘”40年。发现血脂高15年，服用“辛伐他汀”8年，后7年未服药。
点评
对于出现腹痛的患者，尤其是活动后腹痛的患者，注意询问既往类似发作情况。排除不典型的心绞痛表现。该患者问诊时发现既往有活动后胸痛，并且有高脂血症病史。高度怀疑急性冠脉综合征可能。需要针对性检查。
▍体格检查
体温36.3℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压120/88 mm Hg。神志清楚，查体部分合作，被动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
▍实验室检查
CK：1746 U/L
NT-ProBNP：451.600pg/ml;
CK-MB：355U/L;
Cr：58umol/L;
cTnI：2.15 ng/ml。
心电图：窦性心律，V1-V4导联可见病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。
点评
经过有效问诊，怀疑患者为急性冠脉综合征。经查体患者生命体征基本稳定，可不必立即送入抢救室。但需要立即完成心电图、心肌损伤标志物检查。若考虑冠脉造影，进一步完善血常规、凝血指标和肾功能检查。同时需要充分交代病情，有家属陪同。
▍急诊诊断
1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I级(killip分级)
2、高脂血症
3、哮喘
▍急诊处理
患者发病至就诊时间在24小时以内，有明显的胸痛症状，心电图提示ST段抬高型心肌梗死。且无冠脉造影禁忌，有进行直接PCI指针。立即安排给予冠脉造影检查。由于需要立即起效的双抗治疗，术前选择拜阿司匹林和替格瑞洛两盒抗血小板治疗。患者有明确高脂血症，使用瑞舒伐他汀强化调脂治疗。
▍造影结论及应对策略
前降支近段闭塞，左旋支近段99%狭窄，右旋支中段近端95%狭窄，后降支起始部狭窄99%，于前降支近中段各植入支架1枚。
总结
该患者因腹痛就诊，询问病史中，重点注意致命性腹痛的鉴别，致命性腹痛包括：宫外孕：14岁以上女性需注意。穿孔：有无消化道溃疡病史。夹层：疼痛性质呈持续撕裂样。肠绞窄：无肛门排便排气。血管缺血：症状重，体征轻。有房颤、高凝等病史。不典型心绞痛：既往发作史。在快速询问病史以后，通过查体评估患者生命体征是否平稳，进一步分流患者。对于继续在流水治疗的患者，针对性的完善相关检查。尤其对于致命性腹痛患者，需要快速明确诊断，积极处理，没有时间进行筛查或耗费过多时间进行检查。避免病情急剧恶化。同时，需要向患方告知风险。
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