逢胸话急 | 注意不典型胸痛
虽然患者一开始误认为自己是胃肠道问题，并出现干呕不适。但问诊时明确有左上肢牵涉痛，伴有大汗淋漓，因怀疑患者为急性冠脉综合征。需要就诊后立即检查心电图。该患者心电图明确提示ST段抬高型心肌梗死。结合患者胸痛表现，可不等心肌损伤标志物检查结果即可考虑冠脉造影。但需要注意患者血常规、凝血指标和肾功能情况。
患者男性，50岁，体重60kg。
因突发胸痛八小时就诊。
询问病史：患者自述就诊8小时前在家中静坐时出现上腹部闷痛感，性质为压榨性。并向胸部及背部蔓延。有数次干呕，有大汗淋漓及手臂麻痹感。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹泻等不适。自认为胃肠道问题，服自备“整肠生”后休息，仍有持续胸痛，不甚剧烈。后至我院急诊就诊。
▍既往史
既往高血压史，未规则服药控制血压，否认糖尿病，肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟20余年，每天20余支。
▍体格检查
体温36.2℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压135/99mmHg。
神清，精神萎靡，无颈静脉怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率83次/分，律齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
▍实验室检查
CK-MB：12U/L;
Cr：73umol/L;
cTnI：13.43ng/ml。
心电图：
点评
虽然患者一开始误认为自己是胃肠道问题，并出现干呕不适。但问诊时明确有左上肢牵涉痛，伴有大汗淋漓，因怀疑患者为急性冠脉综合征。需要就诊后立即检查心电图。该患者心电图明确提示ST段抬高型心肌梗死。结合患者胸痛表现，可不等心肌损伤标志物检查结果即可考虑冠脉造影。但需要注意患者血常规、凝血指标和肾功能情况。
▍急诊诊断
1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I级(killip分级)
2、高血压病
▍急诊处理
患者发病至就诊时间在24小时以内，有明显的胸痛症状，心电图提示ST段抬高型心肌梗死。且无冠脉造影禁忌，有进行直接PCI指针。立即安排给予冠脉造影检查。由于需要立即起效的双抗治疗，术前选择拜阿司匹林和替格瑞洛两盒抗血小板治疗。
造影结论及应对策略：前降支100%闭塞;左旋支近段狭窄性病变约80%，远段狭窄性病变约70%，远端血流TIMI 3级;于前降支狭窄处植入支架1枚。其余部位狭窄后续住院继续治疗。
治疗后心电图：
总结
该患者胸痛就诊，虽然静息情况下起病，并有干呕表现，且患者自以为胃肠道疾病。但问诊中疼痛起于上腹部，向胸部、背部蔓延的表现，以及左上肢牵涉痛，均提示急性冠脉综合征可能。需要立即检查心电图。后经明确诊断为ST段抬高型心肌梗死，无禁忌症，在直接PCI治疗时间窗内，给予直接PCI治疗。根据心电图明确犯罪血管，仅处理了犯罪血管。其余病变血管急性期后再做治疗。术后心电图即表现出抬高的ST段回落。
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