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【病例】一次宫腔镜手术,病人差点丢了性命

作者:江建峰 来源:麻醉逻辑 日期:2018-07-18
导读

         【病例】一次宫腔镜手术,病人差点丢了性命

关键字:  病例分析 |  | 宫腔镜 |  |  

        导语

        大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症,应在术前做好预防措施。

        毕业以后就进入现在的医院工作,几年的临床一线磨砺,自认为已经成长为一名有点经验的住院医生。

        但去年年中发生在我自己身上的一个病例,现在想来还是细思极恐。因为一名与自己年纪相仿的患者做宫腔镜手术(大多数人认为的小手术),术中经历三次危机,差点丢了性命,最后竟然转入ICU继续治疗!

        今天我尽力讲述事情全经过,希望大家与我一起引以为戒!

        那是一个手术不多的周五,中午左右手术就所剩无几,刚吃完饭,我被告知需要接手一台宫腔镜手术。

        要知道这种“小手术”一般都是在门诊就可以完成,我想着做个不插管全麻或者联合麻醉就能搞定;

        但手术医生告知我,患者胎盘植入及宫腔粘连严重,拟宫腔镜联合腹腔镜宫内残留清除术,手术时间在1-2小时;

        所以我改变麻醉方式为插管全麻,事后想来这是我做的最正确的一件事情。

        很快,我和二线就实施了全麻,一切都很顺利的开始了。

        13:00,手术开始,先在B超引导下进行宫腔镜探查,在半小时内清除出大量胎盘组织;

        14:05,观察到手术医生手术进行不顺利,静脉注射速尿10mg,此时尿量未知;

        14:15,观察到患者颜面部水肿,手感体温极低,下眼睑粘膜苍白,迅速穿刺左桡动脉测血气,3分钟后回报如下:

        患者发生了严重高氯性酸中毒、严重低体温,同时严重贫血!

        “手术暂停!计算出入量!再开放一路液体,复温毯和温液仪同时上!”我紧张地大声说道。

        同时限制液体进入,头摇高30度,追加速尿20mg,氯化钾1g静滴,葡萄糖酸钙1g缓慢注射,?5%碳酸氢钠200ml。

        很快,出入量结果出来了,手术至此1小时左右冲洗生理盐水入量13000ml,冲洗出量9000ml,同时输液林格液500ml,万汶500ml,尿量900ml,出血量无法计算。

        结果是1小时净入量4000ml,血液严重稀释!

        这时我更加紧张,二线医生及时赶到,在他的指导下补充钙剂3g,预防性给予氢化可的松75mg,再追加利尿10mg,同时输入20%甘露醇注射液250ml,提血RBC4u+血浆400ml。

        经过抢救后,患者内环境明显改善,正当我正松口气时,患者气道压短时间明显升高,从插管后的15cmH2O升至32cmH2O,听诊双肺可及明显湿罗音,患者发生了急性肺水肿?!

        复查血气后,追加5%碳酸氢钠100ml和速尿10mg;

        与手术医生沟通后,决定结束手术。

        考虑患者症状好转,整个抢救过程生命体征平稳,此时患者体温回升至35.7℃,我们决定尝试苏醒拔管,但是一个更可怕的危险正向我们逼近......

        正如我预料的一样,患者很快苏醒,顺利拔除了导管,询问无特殊不适。准备将患者抬至转运床上,此时,患者突然大量喷射性呕吐,量大且无色无味液体,约400ml,迅速头低侧卧位,幸运的是未再呕吐。

        由于担心患者可能会出现其他并发症,遂转入ICU观察,出室前复查血气。

        总结分析

        (1)由于患者临时从门诊转入手术室,冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查,同时胎盘植入清除术致血窦大量开放,

        大量冰冷的生理盐水直接进入血管,稀释血液同时造成体温明显下降,抑制凝血酶的活性,造成凝血功能障碍,使更多盐水进入人体,形成恶性循环。

        (2)短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒,强离子差值SID=144+2.6-126=20.6,SID明显降低造成严重酸中毒;

        同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等,高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率,致尿液形成减少。

        (3)严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加,驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加;

        同时血管内胶体渗透压下降,都使得液体进入组织液和细胞内,引起组织和细胞水肿,最严重的是脑细胞水肿,可引起脑疝;

        同时过多液体会进入第三间隙,如胃肠肠腔;颅内高压或体位改变容易引起呕吐,稍有不慎可造成严重误吸!

        (4)术中胎盘植入严重,刮宫过程中血窦开放无法计算出血量,输注了RBC和血浆,患者整个过程血流动力学稳定,输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供;

        但输注血浆弊大于利,血浆主要是可以改善凝血、增加胶体渗透压,但血液中只需要30%的凝血因子就可以维持正常的凝血功能,并且处理血液稀释主要的措施是降低血容量,维持血浆渗透压应用甘露醇可能更好。

        (5)术中在2小时内只应用了速尿50mg,导致出尿太慢太少,查阅呋塞米说明书:

        【用法用量】治疗急性左心衰竭时,起始剂量40mg静脉注射,必要时每小时追加80mg,直至达到满意疗效,每日总量剂量不超过1g。

        【药理作用】与噻嗪类利尿剂不同,呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系,随着剂量的增大利尿效果明显增强,且药物剂量范围较大;

        同时呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E含量升高,从而具有扩张血管的作用,增加肾血流;

        此外还能扩张肺部容量静脉,降低肺毛细血管通透性,加上其利尿作用,使回心血量减少,左室舒张压力降低,有助于急性左心衰竭的治疗。

        以上都说明呋塞米是主要治疗药物,且安全性高、效果好,应尽早足量追加!

        所以,应对此类手术要有警惕心,大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症,应在术前做好预防措施:

        1、时刻关注手术冲洗液出入量,灌洗压力低于60cmH2O;

        2、冲洗液加温;

        3、及时予呋塞米利尿。

        TURP综合征:宫腔镜手术中,由于膨宫压力和灌注介质的共同作用导致体内吸收大量灌注介质,明显改变了体液中水电解质平衡,液体超负荷吸收,引起机体一系列改变。

        水中毒灌注介质的吸收的可能机制:(1)在手术切除中直接进入开放的血管;(2)通过整个子宫内膜壁吸收;(3)通过输卵管从腹膜吸收。

        水中毒危害:可引起体液超负荷及稀释性低钠血症,并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变,临床表现为心率缓慢和血压升高,继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神错乱和昏睡,如果诊断和治疗不及时,可出现抽搐、心功能衰竭甚至死亡。

        水中毒高危因素:手术时间过长,膨宫压力过高和血窦开放、小动脉切断、消融或切除子宫内膜对子宫表面的血管开放,子宫穿孔及宫颈裂伤等。

        水中毒处理原则:吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒,处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。

        水中毒应急措施:(1)改善缺氧症状,一旦发生水中毒,应该尽快终止手术,保证供氧,合并肺水肿时可用3~5cmH2OPEEP通气;(2)利尿,迅速排出体内吸收的灌注介质,减轻心脏负担并防止脑水肿和肺水肿,发生脑水肿可使用甘露醇脱水治疗;(3)纠正低钠血症,补钠的速度不宜过快,根据血钠浓度调整滴速;(4)控制血糖;(5)若发生充血性心力衰竭,可使用洋地黄类药物;(6)必要时抗生素治疗,预防感染。

        水中毒预防:(1)宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收;(2)保持宫腔压力≤100mmHg或<平均动脉压;(3)控制灌流液差值在1000~2000ml;(4)缩短手术时间,避免对子宫肌壁破坏过深;(5)术中动态监测血流动力学、电解质及尿量的变化;(6)严密术中监护,时刻警惕体液超负荷的发生。

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