卫生管理

无锡市的分级诊疗提供了这样的经验

作者:胡敏敏 来源:中国卫生质量杂志 日期:2019-07-09
导读

          党的十九大深刻指出,国内社会存在的“更加突出的问题是发展不平衡不充分,这已经成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素”[习近平.决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利[D].党的十九大报告辅导读本.人民出版社,2018.]。

关键字:  分级诊疗 

        党的十九大深刻指出,国内社会存在的“更加突出的问题是发展不平衡不充分,这已经成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素”[习近平.决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利[D].党的十九大报告辅导读本.人民出版社,2018.]。从医疗水平、服务能力、技术装备、医务人才等方面来看,医疗服务供给发展还不够平衡、不够充分,与人民群众日益增长的健康需求和医疗需要之间存在一定落差,医疗服务在供给需求两侧的失调问题已经成为不容忽视、亟待破解的现实矛盾。

        近几年来,无锡高度重视“分级诊疗”工作的推进,2017年,基层上转患者100万人次,上级医院下转患者3.62万人次,基层医疗机构诊疗量比例达65.25%,县域内就诊率达95.86%,“基层首诊、双向转诊,急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局初步形成了阶段性成果。

1 无锡分级诊疗实施进程中的存在问题和成因分析

        从实践上看,分级诊疗的总体思路已经形成,发展格局初步成型。但是,对照国内主要矛盾新变化来看,对照新一轮综合医改的深层次要求和人民群众日益增长的医疗服务需求来看,无锡分级诊疗的体系还不够健全,举措还不够有力,推进还不够到位,主要反映在以下五个方面:

1.1 医疗资源配置“平衡”现状与“均衡”目标的差距

1.1.1

        区域布局不够均衡从全市范围来看,县级市在规划编制、政策制定、财力使用上具备较大的自主权,与所属的设区市之间的联系不够紧密,无锡的优质医疗资源和医疗服务较少能够辐射到江阴、宜兴两市,医疗资源的互通互用不够。从市区范围来看,主城区占据现有医疗机构的三分之一以上,三甲医院也大都聚集于此,而且儿童、精神、妇产、传染等专科优质医疗资源也都位于主城区,在区域分布上对分级诊疗的实施成效造成一定影响。

1.1.2

        层级分布不够均衡即便近年来无锡在财力、政策、资源、资金上加大了对基层医疗卫生机构的倾斜力度,但优质医疗资源集中在大医院、中心医院、三级医院特别是三甲医院的现状,在短时期内尚未得到根本扭转,基层医疗卫生机构在设备、人才、资金上的质量短板依然突出,在全科诊疗方面的应对能力相对较弱,在康复、护理等领域的投入和产出不相对应,难以持续,上级医疗卫生机构的“黑洞效应”仍然存在。

1.1.3

        政策效果不够均衡无锡实施分级诊疗的政策体系基本建立,但“有体无系”、各自为政的问题不同程度存在着,特别是关于分级诊疗的指导性意见相对比较笼统,实施意见的体系又相对分散,导致重点突出而全局不明,也使得医疗资源配置难以在市级层面形成统筹推进的合力,政策的落实还没有达到标准化效果。

1.2 医疗联合体建设“结合”现状与“融合”目标的差距

1.2.1

        市场化手段相对缺失,成立的18个医联体基本上都是在行政命令的主导下,指定某个三级医院与某些基层医疗卫生机构组建医联体,政府包办过于强势,“自由恋爱”较少。这一方面容易造成“盆景”效果;另一方面又容易影响其他医疗卫生机构参与分级诊疗的积极性、主动性。

1.2.2

        制度配套尚不健全虽然无锡连续制定了发展医联体和紧密型医联体的政策意见,并对运行模式进行了“八个合一”的统一设计,但相关配套政策和实施细则未能及时跟进,医联体实践运行中遇到的问题和矛盾不能很好的从体制机制层面找到解决办法,产生了一定的滞后效应。

1.2.3

        紧密型医联体建设的探索力度不够紧密型医联体在很大程度上已经成为国内各地推进医联体建设的共识,无锡各板块也都进行了试点探索,但试点的胆子不大、步子不快、路子不多,经验做法的总结提炼还不够及时,经验特点的复制推广还不够普及,在探索分级诊疗新模式上做的还不够到位。

1.3 基层医疗机构“功能”现状与“效能”目标的差距

1.3.1

        基层医疗机构服务能力不强虽然基层医疗机构在设备、人才、技术等方面相比过去已有很大改进,但数量增长不等于质量提升,医疗资源增多不代表医疗能力增强,医疗设备提升不代表医疗水平提升,科室齐全、功能齐备也不能代表医疗服务效能的同步提升。在较长一段时间内,基层医疗机构服务能力不足的问题仍然会相当突出,还不能较好地承担基层首诊的职责使命。

1.3.2

        全科医生队伍建设存在较多短板由于基层医疗机构的能力水平没有得到群众充分认可,不少全科医生甚至沦为“开药工具”。全科医生面临着工作琐碎、待遇偏低、职称晋升困难等瓶颈,人员流失问题严重。同时,由于全科医生成长周期较长,人才缺口较大,优秀全科医生较为稀缺。

1.3.3

        家庭医生作用尚待充分发挥实际推进过程中发现,目前家庭医生签约服务还仅限于卫生部门在倡导和主推,卫计、社保、财政、民政等部门相互协作力度不强,部门协调支持力度有待进一步提高;同时,家庭医生大多为社区医生,业务上是以临床诊疗和基本公共卫生服务为主,健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识和技能欠缺,距全科医生的标准要求尚有较大差距。值得重视的是,目前不少市民还不能完全接受“医生上门”的就诊模式,对家庭医生不理解、不信任,也影响了家庭医生的作用发挥。

1.4 社会就医观念“转变”现状和“嬗变”目标的差距

1.4.1

        宣传引导力度还有欠缺当前宣传引导工作还没有把分级诊疗的重要意义、积极作用向社会公众普及推广,宣传的方式方法还有待进一步创新。同时,一些基层医疗卫生机构作用发挥不够突出,部分项目开展的针对性、实效性不强,属地居民的健康档案尚未实现全程纪实。

1.4.2

        医保政策需要动态创新如医保和新农合尚未建立按病种报销的差别化政策,导致医疗机构缺乏内在动力,患者也未能及时获得分级诊疗带来的实实在在利益。同时,倾向于基层医疗的价格补偿机制还没有健全完善,执行不够到位,有时甚至没有足额、及时地发放相关医疗补偿结算费用,导致政策的分流作用和干预作用趋于弱化。

1.4.3

        政策的差异性依然存在一些本该对下倾斜的政策反而有着对下收紧的现象,较为突出的是药品目录问题,相对于上级医院来说,基层医疗机构在药品上的适用范围较为狭窄,一些急用药品、专科药品使用受限,导致出现“社会就诊、医院买药”的怪象,既不利于基层首诊,也直接影响了患者的就医心理和就医选择。

1.5 医疗信息化建设“支持”现状和“支撑”目标的差距

1.5.1

        信息共享程度不高各级各类医疗机构在信息互通互用上的探索,主要还是集中在医疗联合体各组成单位之间,未纳入医联体范围的医院与医院之间、医院与基层医疗卫生机构之间、综合医院与专科医院之间,信息共享程度还不高。即便是在医联体内部,一些医疗机构仅仅关注到信息采集,在信息共享、信息共用等方面的探索和尝试还不多。

1.5.2

        信息孤岛现象仍然存在由于信息化建设的连续性,一些医疗机构内部还存在若干个独立管理系统,如放射部门建立影像归档和通信系统,超声部门建立图文汇报系统,病理部门建立病例分析报告系统等。这些系统在建立初期并没有考虑到医院的系统集成问题,在端口上不具备集成的延展功能,造成了信息孤岛问题。

1.5.3

        医疗信息化专业人才较为缺乏精通医院管理、医疗技术和计算机网络的复合型专业人才较少,随着设备和数据的增多,医院的运算能力对于维持医疗和科研工作已经不够,阻碍了医疗信息化建设的可持续发展。

2 进一步深化无锡分级诊疗的对策建议

        作为国内经济较发达城市,也是医疗资源相对集中、医疗服务水平相对较高的城市,无锡有责任也有条件在分级诊疗体系构建上开展更加积极更加深入的探索和实践,通过对分级诊疗相关体制机制的进一步完善,对实践做法的进一步细化,对推进办法的进一步创新,为国内其他城市提供理念和实践上的借鉴。

2.1 优化分级诊疗的资源配置

2.1.1

        优化配置格局从无锡五区两市的行政格局来看,设区市与县级市之间、市与区之间、各板块之间,在医疗资源配置上需要进一步加大统筹和协调力度。要强化规划引领,切实落实好市级层面的医疗机构设置规划。江阴、宜兴在制定本地区医疗机构相关规划和细则时要注重与无锡大市对接,在更高层面优化资源配置。要合理确定公立医院的数量、布局,严格控制单体规模,加快制定服务能力清单或负面清单,进一步明晰各级各类医疗机构功能定位。

2.1.2

        推进资源共用充分借助医疗信息化技术和手段,推动二级以上医院的检验检查资源向基层医疗机构适度开放,探索建立“基层检查、上级诊断”服务模式,把资源共用落到实处。要整合区域医疗资源,积极推进影像、心电、病理、检验等诊断集中性、区域性医疗服务中心建设,在医联体内部甚至更大范围内探索建立消毒供应、血液净化等集中服务单元,鼓励社会资本设立第三方独立影像、检验等机构,在确保医疗质量前提下,推进医疗检查检验结果标准化,推进同级别医疗机构之间以及医疗机构与独立检查检验机构间实现资源共享、结果互认[[[]张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.]]。

2.1.3

        发挥市场作用继续探索管办分离改革的新模式新路径,取消对公立医疗机构的直接补贴,为不同性质的医疗机构创造公平竞争的环境,用市场手段、政策办法推动患者自愿到基层医疗机构首诊。鼓励民营资本、社会资本进入医疗领域,形成多元化、市场化的办医格局。进一步健全完善医生自由执业、多点执业制度,鼓励有资质、有水平、有能力的名医专家通过开办诊所、工作室等形式,到下级医疗机构执业,着力充实基层医疗力量。

2.2 健全分级诊疗的运行机制

2.2.1

        健全转诊机制突破当前点对点的行政指导束缚,探索建立一对二、一对多的转诊新机制,每个基层医疗卫生机构可以根据自身情况、医疗需求和地理位置,选择2家甚至更多的二级以上医院签订双向转诊协议。充分利用医疗联合体、对口支援等条件,建立绿色通道,形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道[[[]李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015(3):18-20.]]。推动三级医院、二级医院和专科医院之间建立更为紧密的横向转诊机制和密切沟通机制,落实转诊制度,履行转诊程序,指导基层医疗机构规范开展转诊。

2.2.2

        完善运行机制由于医联体是无锡推进分级诊疗的主要实践形式,因此其运行机制较具实际操作意义。从目前无锡医联体建设发展情况看,行政、业务、人才、医保、药品、信息、绩效、后勤“八个合一”统筹管理框架已经形成,下一阶段的主要发力点在于细化完善运行机制。要促使各医联体特别是紧密型医联体结合自身情况,尽快制定落实“八个合一”的具体办法和实施细则,通过具体可行的操作办法,让统筹管理的原则性要求落到实处,推动医联体建设真正成为责任联合体、管理联合体和服务联合体。

2.2.3

        优化服务机制重点服务好按规定按程序转诊的患者,充分利用双向转诊信息化平台,为转诊患者提供挂号、就诊、检查、住院、手术、结算等多方面的便利条件。同时,推动优质服务触角进一步向下延伸,患者在基层医疗机构就诊时,鼓励上级医院在远程会诊基础上出具相关治疗方案,由基层医疗机构具体执行。要加强医保服务方式创新,加强医保异地结算平台建设,设立医保优先结算窗口,简化审批、结算、报销流程,为患者提供快速医保支付服务。

2.3 突破分级诊疗的重点领域

2.3.1

        推进紧密型医联体发展利用紧密型医联体建设试点的现有实践基础,进一步扩大试点范围,强化试点作用,增强试点实效,推动医联体内部人、财、物的一体化管理,形成责、权、利的高度融合和有机统一。根据市区、涉农地区和农村等行政区域的不同条件和基础,探索建设不同重点、不同主体、不同模式的紧密型医联体[[[]黄培,易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理,2015,22(4):102-104.]]。鼓励松散型、半紧密型医联体积极主动向紧密型医联体转型,给足政策、资金和发展空间。

2.3.2

        探索重大疾病分级诊疗按照有关政策意见明确的时间表和路线图,积极推进胸痛、卒中、创伤等三大救治中心建设,形成分级诊疗体系的整合型平台。注重院前与救护的无缝衔接、院中与专科的紧密合作,制定完善危重疾病的急救流程,畅通急救绿色通道。以相关专科为主体,以医疗信息技术为支撑,整合医院资源,规范临床路径,优化救治流程,确保为危重疾病患者提供有效、优质、便捷、安全的全面救治服务。

2.3.3

        强化家庭医生作用发挥把家庭医生制度纳入医药卫生事业改革进程当中,为家庭医生签约服务设立专项财政资金,提供强有力的资金保障。推动二级以上医院定期派出专家团队参与家庭医生服务,有条件的可以直接作为家庭医生服务住地居民。通过信息化手段为家庭医生与签约居民打造线上互动平台和即时服务平台[[[]方鹏骞,蒋帅,杨兴怡,等.我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨[J].中国医院管理,2016,36(11):1-3.]]。把家庭医生队伍建设作为医疗人才队伍建设的重要内涵,持续加强集聚、培养和招引力度,建立家庭医生后备人才库。

2.4 夯实分级诊疗的基础环节

2.4.1

        加强基层医疗机构能力建设以硬件设施建设为基础,根据服务范围、覆盖人口、自身基础等条件,在内设机构、人员编制、设备配置等方面推进基层医疗机构规范化标准化建设。为基层医疗机构做好配套服务,为基层医疗机构的可持续发展解决后顾之忧,如进一步扩大基层医疗机构在药品采购和使用上的控制范围,实现医药服务一体化。在城区部分基层医疗机构探索实行24小时医疗服务模式,重点是增加急诊、手术、检验等医疗服务,为二级以上医院减轻门诊和急诊压力。

2.4.2

        加大全科医生队伍建设力度高度重视全科医生队伍建设过程中产生的重大问题和突出矛盾,研判分析深层次原因,并提升到体制机制层面予以切实解决,不断健全完善有无锡特色的全科医生培养、使用和激励制度。要实行灵活的招录方式,既组织统一招聘,又根据实际需要实施单独招录,积极引进外地全科医生专业人才特别是紧缺、急需和实用型人才,同时积极鼓励退休医生按规定按程序参与全科医疗服务。探索柔性引才路子,积极吸纳社会办医机构、医务志愿者等社会力量提供全科医疗服务[[[]刘国恩,官海静.分级诊疗与全科诊所:中国医疗供给侧改革的关键[J].中国全科医学,2016,19(22):2619-2624.]]。

2.4.3

        建立面向基层的激励机制对于上级医院,把双向转诊特别是对下转诊、帮扶基层、连续医疗等考核指标纳入年度绩效考核体系,鼓励其加强与基层医疗机构的沟通对接。对于基层医疗机构,加强对就诊预约情况、预约履行情况、双向转诊特别是对上转诊情况、全科医生规范化建设等指标的考核权重。建立起符合实际、注重效率、倾向基层的医疗机构薪酬制度,合理提高基层医务人员的整体收入水平。

2.5 强化分级诊疗的保障力度

2.5.1

        提升医疗信息化水平借助区块链思维增强居民健康档案和患者诊疗信息的权威性、唯一性和可用性,推进医疗信息的实时共享、即时共用,打通双向转诊的信息渠道[[[]赵红艳,隋霞,梁铭会,等.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J].中国医院,2016,20(1):23-25.]]。鼓励和引导二级以上医院较多地运用信息化技术和手段,为基层医疗机构提供包括会诊、培训、预约、检验等内容的远程服务,缩短服务时间,提升服务质量。全市各级各类医疗机构特别是三甲医院要逐步取消各医疗机构自行研发的医疗卡,重点围绕社会保障卡探索应用研发和集成,主动适应和配合“一卡通”模式。

2.5.2

        强化医保政策调控力按照“抓两头、稳中间”的思路,对较大疾病增加保障力度,对基本医疗需求持续兜底,稳妥控制好一般性疾病的报销比例。发挥好医保政策的引导作用,不断完善现有的医保差异化支付政策,提高基层医疗机构的医保支付比例,提高按规定转诊患者的医保支付比例,降低无序就诊患者的医保支付比例,推动有序就诊、分级就诊。要积极探索医保配套制度改革,特别是对于家庭医生签约服务费、慢病管理费等新型费用要及时论证研究,争取尽早纳入医保支付范围。

2.5.3

        营造良好的社会氛围既要充分发挥广播、电视、报纸等主流媒体的权威传播能力,又要积极运用微博、微信、APP等新媒体的渗透力和覆盖力,更好地向无锡市民宣传分级诊疗制度的目的、作用、构想、流程和重点,做好政策解读和答疑解惑,引导患者的合理预期,营造分级诊疗的良好氛围。在各级各类医疗机构的诊疗区域、门户网站和第三方平台,持续开展分级诊疗的宣传引导,在分级诊疗活动中认真向患者解释诊疗流程、政策差异,提升患者对于政策和流程的认知度,引导患者按照流程享受诊疗服务。

参考文献

        张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

        李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015(3):18-20.

        黄培,易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理,2015,22(4):102-104.

        方鹏骞,蒋帅,杨兴怡,等.我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨[J].中国医院管理,2016,36(11):1-3.

        刘国恩,官海静.分级诊疗与全科诊所:中国医疗供给侧改革的关键[J].中国全科医学,2016,19(22):2619-2624.

        赵红艳,隋霞,梁铭会,等.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J].中国医院,2016,20(1):23-25.

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