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围术期常见休克的处理及常用复苏液体选择

作者:刘高伟 来源:梧桐医学 日期:2021-10-23
导读

          休克(shock):是在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降,组织灌注不足为特征,进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理生理过程。休克的核心问题,组织灌注不足。

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        休克(shock):是在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降,组织灌注不足为特征,进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理生理过程。休克的核心问题,组织灌注不足。

        围术期最常见的休克类型:低血容量性休克、过敏性休克、感染性休克。

        1、对于休克患者,初始评估非常重要,结合病因、症状、体征、CVP、超声心动图等可对休克做出正确及时的诊断,最重要的是及时纠正休克,避免多器官功能衰竭、DIC等并发症的出现。

        2、休克的治疗原则:

        病因治疗

        液体复苏

        血管活性药物及强心药物的使用

        电解质内环境的维持

        重要脏器功能的支持等

        3、休克患者的麻醉:除了对休克本身的诊治外,同时应注意麻醉药物对休克的影响。目前临床广泛使用的大多数麻醉药物及辅助药品都有不同程度的循环抑制,使用过程中需要根据患者的实际病情,选择合适的麻醉方案,维持患者重要器官的功能。

        一、低血容量性休克

        1、低血容量休克时的典型体征为血压降低、心率代偿性加快。但是在全身麻醉下,由于麻醉药物对心率的抑制,或者一些合并糖尿病等疾病的老年人,心率的反应性增快现象有时并不明显,有些可能单纯表现为血压降低。

        2、对于原因不明的休克,寻找原因的同时,建立有创动脉监测,及时监测血气分析,了解患者血红蛋白及内环境非常必要。

        3、术中由于补液:多数患者存在血液稀释的状态。血液稀释后血红蛋白的计算公式:

        Hb(稀释后)=Hb (基础)×体重(kg)×7%/ [体重(kg)×7%+补液量(L)]

        4、胸、腹腔是大量贮藏血液最常见的部位,怀疑隐匿性失血时首先排查胸、腹腔,其次查看穿刺、手术部位。

        失血性休克的抢救原则

        失血性休克的抢救中,病因治疗是首位,足够的静脉通路是安全保证,但需注意,只要外周静脉足够大、足够多,不要因为建立中心静脉而耽误抢救,颈外静脉穿刺是抢救时静脉通路的一个非常好的选择。

        输血量:红细胞(U)=(HCT目标-HCT实测)×体重(kg)

        出血量超过全身血容量的2/3时,需要输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg,补充凝血因子。

        术中监测内环境(酸碱、离子平衡)及凝血功能,维持内环境酸碱平衡及凝血功能正常。

        大量出血、输血患者,注意保温,避免低温对凝血功能的影响,术中使用升温毯、血液加温装置。

        对于非肿瘤、非感染部位的出血,使用血液回收机进行血液保护,减少异体血的输注。

        二、过敏性休克

        1、即刻处理

        (1) 呼救、记录时间。

        (2)A-B-C:识别危及生命的过敏事件。

        A(Airway):肿胀、声嘶、喘鸣

        B(Breathing): 呼吸急促、喘息、乏力、发绀,Sp02<92%,意识障碍

        C(Circulation):皮肤苍白、湿冷、低血压、意识模糊、昏睡/昏迷

        (3) 脱离所有可能的过敏原,必要时使用吸入麻醉药维持麻醉。相对静脉麻醉药,吸入麻醉发生过敏的概率较小。

        (4) 维持气道通畅,纯氧吸人,必要时气管插管机械通气。

        (5) 静脉注射肾上腺素,推荐剂量如下:

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        对于对肾上腺素无反应的患者,可加用去甲肾上腺素静脉泵注,起始剂量为0.05-0.1ug/(kg·min),血管加压素2-10 IU逐渐加量直至有反应。

        (6)扩容:成人500-1000ml,儿童20ml/kg晶体液,停止输注人工胶体,此时胶体可能就是过敏原。

        2、后期处理

        抗组胺治疗:苯海拉明或氯苯那敏,肌注或静脉缓慢注射。

        糖皮质激素,肌注或静脉注射氢化可的松1-5mg/kg或地塞米松10-20mg或泼尼松80mg(儿童2mg/kg) 。

        酌情使用血管活性药(去甲肾上腺素或间羟胺)。

        处理持续的支气管痉挛,0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托铵喷雾,肾上腺素持续泵注(肾上腺素是过敏性休克的第一选择,应尽早使用)。

        转运患者至ICU。

        测定肥大细胞类胰蛋白酶水平。

        3、严重并发症

        危及生命的过敏主要是累及了呼吸、循环,如喉头水肿、支气管痉挛、休克,死亡率<1%,需要立即处理及呼救。围术期常见的过敏原包括抗生素、麻醉剂、肌松剂、人工胶体(尤其是明胶类)、术中使用的材料等。

        4、麻醉期间根据过敏的严重程度可以分为5级。

        I.仅有皮肤表现:红斑、风团、有或无血管性水肿。

        II.中度:累及多个器官。皮疹、低血压、心动过速、支气管高反应性(咳嗽、通气障碍)。

        III.重度:累及多个器官危及生命,需要特殊处理。循环虚脱、心动过速或者过缓、心律失常、支气管 痉挛,皮肤表现可无或者待血压稳定后才出现。

        IV.呼吸心跳停止。

        V.对心肺复苏无反应、死亡。

        5、怀疑过敏者

        对于怀疑过敏患者,可在过敏发生后半小时以上时间采血检测肥大细胞类胰蛋白酶水平。理想的标本采样需要三份,第一份为过敏发生后半小时采样,第二份为1-2小时高峰时采样, 第三份为24小时后采样,作为基础值进行对照。

        三、感染性休克

        排除其他原因,收缩压(SBP)<90mmHg,或平均动脉压(MAP)<79mmHg或SBP下降超过基础值40%或SBP下降超过同龄正常人两个标准差。

        1、感染性休克时组织低灌注的表现有:低血压、少尿、乳酸增高。

        2、感染性休克患者早期的液体复苏可参照早期液体复苏目标。(早期目标导向治疗:EGDT)

        3、输液种类首选晶体液,酌情补充白蛋白,提高胶体渗透压。

        4、补液过程中需要监测循环和容量,可结合MAP、CVP、尿量,甚至TEE,评估患者液体复苏时的容量状态。

        5、对于液体复苏不能满足灌注的患者,可加用血管活性药物,如去甲肾上腺素维持血压。

        6、麻醉药物的选择,尽量选择对循环抑制较小的药物,如七氟烷,同时避免麻醉过浅引起术中知晓。

        早期目标导向治疗:

        中心静脉压8-12mmHg,机械通气时CVP可维持在12-15mmHg。

        (1mmHg=0.133kPa)

        平均动脉压=65mmHg

        尿量>0.5ml/(kg·h)

        中心静脉或混合静脉血氧饱和度(Scv02或Sv02) =70%(推荐级别:B级)

        若液体复苏后CVP达8-12cmH20,而Scv02或Sv02仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/(kg·min),以达到上述复苏目标(B级)。

        感染性休克的液体复苏

        1、一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6小时内达到复苏目标。

        2、液体选择:

        (1)复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,感染性休克时液体首选晶体液(1B级),如果需要超大剂量晶体液来维持血压时,可加用白蛋白(2C级),重症患者尽量避免使用羟乙基淀粉(1C级)

        (2)对于疑有低血容量状态的严重感染患者,初始可补充30ml/kg晶体液或者更多,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否继续补液(1C级)

        感染性休克患者升压药的应用

        1. 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药(经积极液体复苏,而平均动脉压仍然低于60mmHg),存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)。

        2. 去甲肾上腺素是纠正感染性休克低血压的首选升压药(1B级),必要时可加用肾上腺素(B级)或者血管加压素(0.03U/min,但不能作为初始用药)。

        3. 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B级)。

        4. 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(E级)。

        血液制品的应用

        1、一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-90g/L(B级)。

        2、严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾衰竭者(B级)。

        3、没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(E级)。

        4、不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B级)。

        5、血小板计数<5×10^9>50 ×10^9/L(E级)。

        重症患者的循环监测

        1、CVP并不能实时准确地反映患者的前负荷,但其动态变化可作为评估容量的参考。

        2. TEE/TTE可实时评估患者的容量及心功能,使用方便,并发症少,值得推荐。

        3. Picco、Swan-Gans等有创监测,可用来评估患者容量、外周血管阻力、心功能,但费用昂贵。

        4、对于怀疑心功能不全、但无法精确评估时,若患者仍存在低灌注,可在去甲肾上腺素的基础上加用肾上腺素。一旦有心功能不全的证据,应及时使用多巴酬丁胺20μg/(kg·min)。

        5、对于成人感染性休克,若液体复苏和血管活性药物可以维持稳定的循环,不推荐使用糖皮质激素;对于无法维持循环的患者,若使用糖皮质激素,推荐静脉注射氢化可的松200mg/d。

        四、临床常用复苏液体

        1. 平衡盐溶液

        生理盐水

        即0.9% 氯化钠溶液,是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。虽然名为生理盐水,其实并不生理,与正常的血浆成分相差较大,其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面,生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质,也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。

        因此,大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒,减少肾脏血流,増加急性肾损伤的发生,引起电解质紊乱。

        乳酸钠林格氏液(也称哈特曼氏溶液)

        其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-,还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用,尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而,大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症,尤其是合并乳酸代谢障碍病人。

        醋酸钠林格氏液

        其突出优点是 pH 值为7.4,Cl-和 Na+浓度接近血浆,K+和 Mg2+浓度接近细胞外液。乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏,而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环,受肝肾影响较小。因此,对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人,醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。

        碳酸氢钠林格氏液

        由多种电解质(含钠、钾、镁、钙离子)成份组成作为最新的平衡盐晶体液,其采用独特的 HCO3-缓冲体系,代谢不经过肝肾,而是通过呼吸代谢,适用于肝肾功能不全患者的液体治疗,优势显著。碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近,其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正,以及代谢性酸中毒的纠正。

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        碳酸氢钠林格氏液的优点:

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        人体体液分布情况:

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        电解质在血浆和组织间液之间可以自由移动

        蛋白质不可以在血浆和组织间液之间自由移动

        电解质细胞内外不能自由移动

        2. 人血白蛋白

        人体血浆中含量最丰富的蛋白质,约占血浆蛋白总量的60%。输注 4%~5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量,而 20%~25% 的浓缩溶液则会达到 4~5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张,其血管内半衰期为 9.1 小时,故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面,尽管白蛋白是人血制品,但其仍是所有胶体中最安全的,尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。

        3. 血浆

        临床上最常用的是新鲜冰冻血浆,含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源,也不应用于扩充血容量,因为白蛋白和(或)其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。

        4. 羟乙基淀粉

        以玉米淀粉为原料,经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES(中分子 HES 130/0.4),其渗透浓度约为 300 mmol/L,输注 1 L HES能够使循环容量增加 700~1000 mL,扩容效应能维持 4~8 小时。羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少,但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍,且其发生率随着累积剂量的增加而升高,每日最大剂量按体重 50 ml/kg。

        5. 明胶

        明胶的扩容量即为输注量,作用持续时间很短(2-3 小时),因其黏稠度与血浆相近,故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。明胶即使是大剂量输入(作为大输液的组分,24 小时输入达15L),也不影响凝血功能和肾功能,但可导致严重过敏反应,发生率在 1/6000 和 1/13000 之间,需保持警惕。

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        ①休克时补充5%GS几乎没有增加血浆容量的作用而容易引起脑水肿。

        ②补充生理盐水,仅有1/4增加血容量,故给予失血量的3 - 4倍输入才可以。

        ③5%白蛋白1000ml 有25%从血管内漏出至间质,增加血容量750ml。

        ④7.5%的高涨盐水仅250ml,即可达到增加血浆容量500ml的目的。

        小 结

        休克血流动力学特点是有效循环血容量及组织器管灌注的不足,本质则是组织缺氧,其恶化是从组织灌注不足发展为多器管功能障碍以致哀竭的病理过程,导致的最终结果是多器官功能障碍 (MODS)。

        因此,迅速改善组织灌注,恢复细胞氧供,维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。麻醉医生通过多种监护仪能够第一时间发现患者的生命体征变化,及时发现异常,结合病因及患者的生命体征,及时有效的实施液体复苏治疗,保证手术顺利进行的同时保护患者的生命安全。

        文章部分内容来源于:刘进, 于布为等. 《麻醉学》人民卫生出版社;于学忠, 黄子通等. 《急诊医学》人民卫生出版社。

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