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指南共识来了!电烧伤怎么治?这与普通烧伤大不同!

作者:MedSci 来源:MedSci 日期:2021-12-10
导读

         高压电烧伤是一种致死率、致残率极高的特殊类型烧伤,毁损严重,受到社会广泛关注。

关键字:  烧伤 |  | 烧伤创面 

        高压电烧伤是一种致死率、致残率极高的特殊类型烧伤,毁损严重,受到社会广泛关注。

        人体被电所致的损伤称为电损伤,根据不同的情况它分为:①电击伤,俗称为触电,可造成心肺功能紊乱、昏厥等全身症状而无明显的局部皮肤损害。②电烧伤,有明显的局部损害,分为电弧烧伤与电击烧伤(或称电接触伤、电烧伤)。本文主要介绍与电源直接接触所致的电

        烧伤。

        电烧伤一般有"入口"和"出口",多为Ⅲ度烧伤,可深达肌肉和骨组织,呈现"口小、底大、外浅、内深"的特点,有时还出现"多发性""节段性""跳跃性"电烧伤。

        电源直接接触处为入口,入口多在上肢、手,入口处较出口处重;人体与导体接触而构成电通路的创口为出口,出口多在下肢,伤时形成多个创口,但总烧伤面积多在10%以下。入口处组织明显水肿,中心皮肤焦黄、棕黑或炭化,形成裂口或洞穴,深层里面损伤可达肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼等。

        深层组织可夹心性坏死,没有明显的坏死层面。且电烧伤局部渗出较一般烧伤严重,形成严重的筋膜腔内水肿。临近血管时可造成血管损伤或形成血管栓塞,导致创面出现进行性坏死,伤后坏死范围可扩大数倍。除此外,电烧伤后容易形成假性动脉瘤,可在伤后数天或几周继发破裂发生大出血,甚至危及生命,治疗过程中需密切观察、谨防这种灾难性情况发生。此外,电烧伤容易合并骨折和脱位,常被当时伤情掩盖,应注意检查和及时诊断。

        因此,需高度警惕电烧伤创面深部组织受累的程度以及隐匿的深部损伤和内脏损伤,需要及时发现、早期诊断、积极处理。

        首先,是全身治疗,除急救、心肺复苏和持续心电监护外,电烧伤的补液量便与普通烧伤不同。

        补液复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算,电烧伤的组织是一个立体概念,对深部组织的烧伤应该充分估计,同样面积的烧伤,电烧伤时受损组织量较一般烧伤多,而且常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿,所以输液量应比单纯的烧伤稍多,尿量维持在60~80ml/h,并注意碱化尿液。注意利尿,防止血红蛋白或肌红蛋白沉积于肾小管,导致急性肾功能衰竭。

        局部处理中,较为重要的是筋膜切开减压。如果电烧伤患者出现任何以下情况,比如肢体明显肿胀且进行性加重;患肢动脉搏动微弱或不能扪及;患肢远端发绀,毛细血管充盈缓慢;远端肢体失去感觉和运动功能;远端肢体已烧焦碳化;或是导管测压法测得筋膜间隔内压力>30 mmHg等,都建议尽早行筋膜切开减压。电烧伤深部组织坏死重。渗出多,组织间隙水肿明显,张力可迅速增高,特别是四肢的环形烧伤,容易导致远端的血运受阻,发生肢体坏死,及早的切开减张能减轻肢体远端的坏死程度,改善间生态组织的活力。及早切开减张的时间勿超过伤后48~72h,切开范围要足够大,切开深度要达深筋膜。通过切开减张可同时观察损伤的程度和范围,为后续的清创做好准备,但应注意因血管栓塞而引起的肢体循环障碍,其减张效果不佳。这对肢体血供恢复、防止继发性坏死极其重要。减张创面一般用生物敷料或抗菌敷料覆盖并及早清创修复。

        并且要注意预防感染。当患者生命体征基本平稳时,需尽快清创,预防感染。清创时机一般在伤后的3~4d,过去的保守疗法是等待坏死组织界限清楚后再行清创。该法利少弊多,已少采用。现多主张一次性清创修复技术替代保守的分次清创、延迟修复理念。

        烧伤创口深部坏死组织多,造成有利于细菌繁殖的环境,尤其是厌氧菌感染,应该高度重视。局部可暴露,用过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素。创面处理是电烧伤治疗过程中的重要环节,对控制感染、防治脏器功能损害以及愈后功能恢复起决定性作用。

        高压电烧伤早期坏死范围不易确定,仍应尽早做较彻底的探查,将坏死的组织清除,包括可疑的间生态组织,这是清创中比较困难的事情。目前仍沿用观察肌肉外观色泽、钳夹收缩

        反应及切割后出血点是否活跃等主观指标判断肌肉的存活程度,烧损的肌肉呈熟肉样,对刺激失去收缩反应,切割时不出血,并且注意"套袖状"和"夹心样"坏死肌肉的清除。

        清创时对肌肉要逐条追踪检查,尤其是深部的骨周围肌肉的情况对肌腱、神经等少血供组织。一般应该保留,尽量保持其解剖结构的连续性,在有良好血供皮瓣的覆盖下逐步恢复活力,为日后的修复手术打下基础。清创术一般在止血带下进行,可不使用止血带,但需及时止血,以便术中能较好地辨别和清除坏死组织。

        待时机合适,便可根据患者具体情况选择修复方法。

        如果是非功能部位的小块浅度电烧伤创面,可以暂先不行手术治疗,通过换药促进愈合,如换药过程中发现创面加深,则宜积极手术治疗。

        如果是周围皮肤松弛的窄条形或小块电烧伤创面,常可清创后直接拉拢缝合。

        如果清创后创面情况极好,皮下软组织丰富且血运可靠,以及坏死组织脱落干净、肉芽组织生长良好,则可以根据创面大小、部位、感染等情况选择断层皮片移植或全厚皮移植。手部、头面部、四肢处理略有不同,此处篇幅有限暂不阐述。

        如果清创后出现组织外露或外露风险较大,比如肌腱、血管、神经、骨关节明显外露,或是开放伤口,感染风险较大,则应尽早采用皮瓣移植覆盖创面减小创面暴露风险,减小感染风险,促进伤口愈合。

        参考来源:

        [1] 张颖,沈余明. 腕部高压电烧伤诊治的研究进展[J]. 中华创伤杂志,2021,37(5):467-472. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20210105-00010.

        [2] 张丕红,黄晓元,黄跃生. 深度电烧伤创面早期修复专家共识(2020版)[J]. 中华创伤杂志,2020,36(10):865-871. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20200706-00488.

        [3] 沈余明. 高压电烧伤创面修复与功能重建[J]. 中华烧伤杂志,2018,34(5):257-262. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.001.

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