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《炎症思辨大家谈》:重症医学医疗模式十年变迁——从经验到循证到精准医疗!

作者:查清云 来源:医学论坛网 日期:2015-06-25
导读

         近日,中华医学会第九次全国重症医学大会在上海世博中心召开,会上中华医学会重症医学分会前任主任委员、东南大学附属中大医院邱海波教授就重症医学模式变迁、脓毒症诊疗进展以及重症学科发展面临困境等问题向医学论坛网记者进行了介绍。

   专家简介

  

  邱海波,东南大学附属中大医院副院长、重症医学科主任,教授,博士生导师。中华医学会重症医学分会前任主任委员,江苏省医学会重症医学分会主任委员。

  正文

  近日,中华医学会第九次全国重症医学大会在上海世博中心召开,会上中华医学会重症医学分会前任主任委员、东南大学附属中大医院邱海波教授就重症医学模式变迁、脓毒症诊疗进展以及重症学科发展面临困境等问题向医学论坛网记者进行了介绍。

  他提出,近年来,重症医学学科的建立让重症医学学科实现了跨越式发展——重症医学学科理念日臻完善、学科队伍逐渐壮大、学科科研逐步深入、临床诊疗也逐步规范,这些都将极大促进重症医学学科的发展!

   以循证研究结果为依据的个体化精准治疗

  2012年循证医学的兴起,打破了重症医学以经验治疗为主的医疗模式,为重症医学研究开辟了新途径。然而,近年来,随着医学诊疗模式的进步,医学界逐渐意识到循证医疗模式的局限性。

  邱海波教授表示,RCT研究成果均是在特定患者、特定时期、特定医疗条件下进行后得出的结果,因此,其诊疗方案并不能适用所有的重症患者。

  实际上,现代的重症医学诊疗模式,其实是依据循证研究结果的大准则开展的针对患者的个体差异进行的精准治疗。重症医学一直在践行奥巴马年初提出的“精准化医疗”现代医疗模式!

  据了解发现,RCT研究结论之所以不能适用所有患者一方面是因为研究开展时限定的特殊标准——特定患者、特定时期、特定医疗条件,另一方面是因为,目前RCT研究结论仅提出了大的方向,在实施细节方面并未达成一致结果。临床医生开展诊疗时应视患者的具体情况实施个体化精准治疗。

  例如,对于休克的研究,很多RCT研究指出,应该早期应用抗生素、早期液体复苏,但没有进一步的证据证明具体应该怎样复苏和如何应用抗生素。

  而ARDS治疗相关的RCT研究也存在相同弊病。RCT研究结果推荐给ARDS患者实施小潮气量通气,患者预后结局更优。

  然而,仔细推敲就会发现,此类研究仅涵盖ARDS10%的人群,因此,其研究结论并不能推广给所有患者。

  而且,关于小潮气量的最佳数值不同研究也得出了不同的结果,让重症医生实施操作时存有很大想象空间。

  不过,邱海波教授也指出,精准医疗模式并非将循证医学全盘推翻,而是站在循证医学基础上采取更适合患者的治疗方案。

   Sepsis理念变迁

  Sepsis是近代危急医学重点关注的问题之一。此次重症医学大会上,脓毒症相关讨论再次成为大家关注的焦点。主要集中在三方面:Sepsis发病机制、Sepsis发病进程和规范化诊疗。

  上世纪90年代,国际上提出了Sepsis新概念,打破了业界以往对Sepsis的认识。最初,人们认为脓毒症是细菌、病毒感染导致的机体器官功能衰竭。90年代,人们发现,机体自身免疫反应在机体器官功能衰竭进展中发挥很大作用,也是导致机体器官功能衰竭的元凶。而如今业界对脓毒症又有了新认识——许多业界专家认为,90年代脓毒症诊断标准,并不能涵盖所有临床病例!

  邱海波教授也深有同感,他解释称:“临床上,我们发现,至少12%的患者有明确的感染以及感染导致的器官衰竭,但患者本身却没有炎症反应。这意味着,这部分患者应该是脓毒症,但因不符合标准将被漏诊。”

  他透露,预计在2015年10月或2016年1月Sepsis定义以及诊断标准将会做出调整,届时脓毒症诊断标准将不再要求患者有炎症反应,将只对其感染程度以及患者器官衰竭状况进行界定。

  此外,邱海波教授带领的团队在sepsis发生机制上也有一些新的发现。他告诉医学论坛网记者,此前,业界认为Sepsis的炎症反应只发生在早期,免疫抑制在病程后期出现,近期他们的研究推翻了这种认识。

  邱海波教授团队研究发现,对于Sepsis的炎症反应,大多数感染者在初期反应较重,而后期多转变为持续的低水平炎症状态,并非消失不见。同样,患者的免疫抑制,在Sepsis初期即已发生。而其后期转变将预示患者的预后状况。

  在研究中邱海波教授发现,约10%Sepsis患者的早期免疫功能低下状态,能很快能恢复平稳,这部分患者预后较好;30%的Sepsis患者早期免疫功能低下状态,持续一周才能恢复,这类患者预后一般;其余60%的Sepsis患者,早期免疫功能低下,后期发展得越来越重,这类患者预后很差,80%到90%的患者将会死亡。

  “我们发现,此前我们对Sepsis后期的炎症反应危害关注不够,也没有意识到免疫功能低下,对患者患者预后结局影响很大!”邱海波教授表示,这种新认识对临床诊疗方案将有极大促进!

  回顾Sepsis十年来诊疗进展可以发现,虽然在治疗方案上仍没有特效方案出现,然而近年来,Sepsis患者病死率总体却在大幅下降。

  邱海波教授指出,Sepsis病死率从最初的50%下降到了20%。对此,他解释称,十年来重症学科临床治疗规范化程度逐渐提高。“临床医生将公认的有效的治疗方案实施得更加规范、更加及时,这些改善了患者的预后结局!”

   中医药是脓毒症领域不可或缺的一部分

  虽然脓毒症诊疗方案以西医药为主,但在临床仍然可见血必净等中医药的身影。

  对此,邱海波教授认为,虽然目前Sepsis诊治还是以西医为主,但中医药仍然是Sepsis领域不可缺少的部分。因为,中医诊疗理念将患者作为一个“整体”对待更加符合重症医学学科理念。

  而在诊疗疗效上,目前在一些小规模临床研究中,也已经看到好的结果。例如,我曾经做过一个血必净对ARDS的临床疗效的多中心随机对照研究,发现血必净对患者的氧和、呼吸功能有明显改善,差异有统计学意义。然而,在病死率等方面尚未看到差异。

  “此次研究虽然不足以说血必净在ARDS治疗上有肯定的疗效,但未来,通过调整患者入组标准、治疗剂量和治疗疗程,更加客观评价其在Sepsis中的作用,将是未来中医药研究的热点!”邱海波教授感慨道。

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