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《炎症思辨大家谈》:2014中国脓毒症指南解读

作者:查清云 来源:医学论坛网 日期:2015-06-30
导读

         脓毒症是重症医学永恒的话题,同样也是中华医学会第九次全国重症医学大会的关注焦点。会上,四位指南编写专家解读了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》(下称“2014脓毒症指南”)。会后,武汉大学中南医院重症医学科首席专家、2014中国脓毒症指南编写专家之一李建国教授接受了医学论坛网专访对指南进行了解读。

  专家简介

  李建国,武汉大学中南医院重症医学科教授。中华医学会重症医学分会副主任委员,湖北省医学会重症医学分会主任委员。对多器官功能障碍综合征、脓毒症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征及心肺复苏等急危重症的救治有独到经验。主要研究方向为脓毒症和感染性休克。

  正文

  脓毒症是重症医学永恒的话题,同样也是中华医学会第九次全国重症医学大会的关注焦点。会上,四位指南编写专家解读了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》(下称“2014脓毒症指南”)。会后,武汉大学中南医院重症医学科首席专家、2014中国脓毒症指南编写专家之一李建国教授接受了医学论坛网专访对指南进行了解读。

  李建国教授指出,此次指南的产生是基于近年来对脓毒症病理生理机制的新认识以及国内外临床研究研究领域的新证据。

  在脓毒症概念上,业界认识到脓毒症病原微生物感染造成的远不止炎性反应还包括代谢反应、免疫反应等。而此前大家认为过度的炎症反应是主要的病理生理机制。

  2014脓毒症指南基于对脓毒症认识的加深以及研究领域新新证据提出了修订。

  2014中国脓毒症指南产生背景

  2002年以来,重症医学领域对严重脓毒症和感染性休克的诊治给予了高度关注,提出了“拯救脓毒症运动”,2004年SCCM等11个学会共同制定了严重脓毒症和脓毒性休克临床处理指南,并于2008年和2012年两次进行了更新修订。

  “指南的不断更新就意味着临床治疗的进步。” 李建国教授表示,传统上对脓毒症诊疗仅依据教科书和自身经验,2000年以后,偱证医学理念逐渐深入人心,专家们通过收集和评估证据、提出推荐意见,以临床实践指南的形式指导临床治疗。

  在严重脓毒症和感染性休克治疗方面,中国学者也紧跟国际前沿,编写了符合中国本土环境的指南。“继此前发表的第一版指南后,此次大会上颁布了更新的第二版严重脓毒症和感染性休克治疗指南”,李建国教授透露。

  而就指南的产生,他解释,“中国的指南并不是简单将国际相关指南翻译成中文,而是同样遵循国际通行的指南制定流程,搜集本领域国内外的研究证据、严格评估证据质量、专家讨论写出意见并经无记名投票,才形成一套推荐意见。

  而且“本版指南形成后也不会是一劳永逸的,将不断纳入新的研究证据,定期进行修订,从而保证以最佳临床实践证据指导临床医生开展诊疗。中国人此前不习惯依据指南开展临床治疗,更不接受西方指南不断更改的现象,此认识要改变。其实不断更新修改才是临床实践指南的生命所在”。李建国教授强调。

  2014中国脓毒症指南解读

  李教授介绍,2014版脓毒症指南共包含推荐意见57条,其中,新增推荐意见10条,推荐等级升级3条,降级7条;并新增中医药部分。

  与SSC 2012指南相比,2014中国脓毒症指南具备以下特点:强调液体复苏仍是脓毒症治疗关键、抗感染治疗注重临床可操作性、强调器官功能支持、首次加入了中医药部分。

  此次指南仍然对EGDT做出推荐,就此李建国教授指出,“此部分推荐内容,由于当时专家组收集的证据是截止到2014年底,仅仅收集了验证EGDT的ProCESS研究和ARISE研究,而ProMISE研究当时结果还未发表。现在来看,此项推荐似有些落伍。今年4月,SSC指南委员发表官方声明,对其6小时bundle内容做了修订,已经不再整体推荐EGDT。”

  在抗感染治疗方面,中国指南的推荐意见“重视临床可操作性”。指南再次强调,应及早抗感染治疗,在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗,并且推荐将检测降钙素原作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段。

  在器官功能支持方面,指南强调,在机械通气方面,对于病情较轻的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者可采用无创通气,明确指出高频振荡通气不能改善脓毒症所致ARDS患者的病死率;镇痛镇静方面,主张在脓毒症患者机械通气时应采用程序化(protocol-directed )镇静方案,并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围;肾脏替代治疗方面,指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率。

  其他方面,“2014版指南还纳入了2012到2014年的其他方面研究最新证据。首次在正性肌力药应用的的推荐意见中增加了左西孟坦的内容,这是2012 SSC指南所没有的。而对皮质醇激素应用于严重脓毒症和感染性休克持否定态度,这在讨论时曾经引起争论。”

  2014中国脓毒症指南首次加入中医药推荐

  2014版中国脓毒症指南首次编入了中医药内容,从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、发病机制、辨证分型治疗,推荐了具体方药及相应的中成药。并指出,脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势,防止向严重脓毒症方向发展。

  在指南中添加中医药内容的背景,李建国教授介绍,脓毒症发病机制复杂,对于调整机体免疫以及炎性反应方面,西医领域尚缺乏突破性研究,而中医的综合整体观念或许对于调节免疫反应、抗炎治疗及其他全身性反应有一定优势。

  在指南中添加这部分内容,“也是中国版指南的特色。满足了部分临床医生和患者使用中医药治疗的习惯。而在临床效果上,已经有一些科学研究证明了某些中医药措施在脓毒症治疗上的效果。中医药治疗脓毒症在祛邪扶正、拮抗炎性反应方面比较有优势,例如天津红日生产的血必净在临床治疗中已经表现出了较好的抗炎效果。”李建国教授表示。

  关于2014版中国脓毒症指南贯彻执行的建议

  新版指南的推出凝聚着一批学界专家的心血和汗水,指南能否得到最佳的实施,实施过程是否必须照科全搬?李建国教授也阐述了自己的观点。

  对于国内医生依据指南开展规范化诊疗的概率,李建国教授表示,“国内不同地区、不同医院执行情况差异会比较大,新指南的实施还需要重症医学同仁大力推广”。

  他进一步阐释,“较发达地区大型医院医生的医疗行为比较规范,偏远地区的医生接受新理念的机会不多,在诊疗理念和方法上相对薄弱,需要加强推广。”他表示:“指南为临床治疗指明了方向,让临床治疗有据可依,这对重症医学专业新入行的医生,尤其有帮助。”

  “不过,在临床实践中,刻板的生搬硬套指南条目也是远远不够的。每个患者的治疗归根结底是个体化的。在临床治疗中医生面临的患者往往有各种特殊情况,此时就应当适时作出调整”。李建国教授表示。

  对于新指南依从和贯彻所面临的困难,李建国教授指出:第一,国内ICU的医生护士人数配置普遍不足,在高强度的诊疗压力下,实施规范化诊疗有巨大挑战。第二,中国的重症医学是一个历史不长的新型专业,ICU从业人员普遍年轻。在大学阶段基本上缺乏重症医学的专业培训,需要在入职后从头进行重症医学的培训,任务繁重。第三,目前国内的医疗保险体系尚不完善,很多ICU的诊疗项目没有得到充分的医保覆盖,这也会影响对规范化诊疗措施的落实。但是随着国家医疗体制改革的深入,中华医学会重症医学分会进行着可持续发展的常态规范化培训,相信对严重脓毒症和感染性休克的救治,一定会越来越规范,疗效会越来越好。

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