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《炎症思辨大家谈》:脓毒症患者肾上腺功能不全需引起关注

作者:查清云 来源:医学论坛网 日期:2015-06-30
导读

         脓毒症患者肾上腺皮质功能不全(RAI)在重症患者中非常普遍,其发生机制复杂,诊断及糖皮质激素治疗的适应证也都存在争议。由于问题的复杂性,近年来成为业界讨论的焦点。中华医学会第九次全国重症医学大会上,郑州大学第一附属医院重症医学主任孙荣青教授就此话题进行了系统性学术报告。

  专家简介

  孙荣青,教授、主任医师,郑州大学第一附属医院重症医学科主任。学术兼职:河南省医师协会重医学医师分会会长,河南省医学会重症医学分会第一、二届主任委员、第三届名誉主任委员;中华医学会重症医学分会全国委员;中国医师协会重症医学医师分会常务委员,中国病理生理学会危重病专业委员会常务委员;河南省突发卫生事件应急医疗救治专家委员会委员。中华医学会杂志、核心期刊《中华危重病急救医学》、<中国实用内科杂志>等编委。从事医学临床、教学、科研工作三十年,在重症医学领域如脓毒症诊疗、危重症急救复苏、危重症病人监测诊疗、呼吸道的开放和管理、呼吸机的应用等方面积累了丰富的经验。

  正文

  脓毒症患者肾上腺皮质功能不全(RAI)在重症患者中非常普遍,其发生机制复杂,诊断及糖皮质激素治疗的适应证也都存在争议。由于问题的复杂性,近年来成为业界讨论的焦点。中华医学会第九次全国重症医学大会上,郑州大学第一附属医院重症医学主任孙荣青教授就此话题进行了系统性学术报告。

  脓毒症患者之肾上腺,疾病参与者or受害者?

  上个世纪90年代末出现脓毒性休克状态下RAI概念,指在对皮质醇的刺激反应中,脓毒症患者肾上腺皮质出现明显的储存不足,血清皮质醇水平不能满足脓毒症应激反应的需要。

  RAI在严重脓毒症的发病率为50%~60%,即使程度很轻,也可致命。临床医生对此需引起关注。

  对于发病诱因,孙荣青教授介绍,肾上腺皮质功能不全多在机体受到严重创伤或疾病状态(如创伤、严重感染、休克、手术等)下发生。

  据公开资料显示,肾上腺皮质功能不全发生过程可能为,机体发生应激后丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)轴激活,垂体前叶促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)分泌增加,皮质醇分泌增加,肾上腺处于“高负荷运转状态”,皮质醇分泌总量相对于应激所需水平不足,皮质醇的代谢和利用受到严重影响,出现糖皮质激素受体抵抗,靶器官对皮质醇利用障碍,即相对性肾上腺皮质功能不全。

  而造成HPA轴功能障碍的原因,孙荣青教授介绍主要有三方面,一是细胞因子炎性介质如白介素引起机体器官功能障碍,影响HPA轴作用,使激素分泌量绝对(或相对)减少。二是由于肾上腺结构损伤,包括肾上腺缺血、出血和梗死,导致器官损害,使皮质醇分泌量绝对值减少。三是继发性肾上腺功能不全,如长期使用糖皮质激素的患者,机体负反馈调节引起肾上腺功能障碍。

  孙荣青教授解释,HPA轴功能障碍对大多数肾上腺功能不全患者预后不利,尤其在重症患者,这种HPA轴的变化导致的肾上腺实质性或器质性功能障碍或为不可逆进展。所以,对于重症患者肾上腺功能不全,在临床需引起关注。

  而对于重症相关性肾上腺皮质功能不全的发病机制,孙荣青教授分析认为,“一是肾上腺本身结构和功能受到破坏;二是机体糖皮质激素受体抵抗和机体炎症反应引起”。

  对于预后,孙荣青教授指出,重症相关性肾上腺皮质功能不全病程与患者病情严重程度、病程持续时间以及患者是否合并严重感染均有相关性,因此,“在重症患者疾病进程中,肾上腺不是旁观者,而是疾病的参与者,也是一个受害者”。孙荣青教授总结。

  人才梯队建设是重症医学科永恒的主题

  郑州大学第一附属医院重症医学科学科发展是河南省重症医学的典范,而河南省重症医学的规模在全国位居前列。在全国重症医学人才建设不景气的情形下,河南省如何搞好人才建设,搭建合理的人才梯队?

  作为河南省医学会重症医学专业委员会主任委员,孙荣青教授向医学论坛网记者介绍,重症医学是临床医学的重要组成部分,是医院综合救治能力和整体医疗实力的重要体现。近年来, 国家对重症医学逐渐引起重视,在学科分类中将重症医学认定为临床医学二级学科,并设立了重症医学的学科代码,在此形势下,河南省近年来也建立了重症医学人才晋升独立体系,极大促进了河南省重症医学的学科发展。

  对于重症医学建设存在的管理模式混乱、人才梯队断层、专业人才不足等困境,孙荣青教授建议,重症医学学科建设首先要做人才梯队的建设,各个层次的人均需继续培养,目前重症医学人才和实际所需差距很大。

  其次,现有的重症医学梯队还需加强专科培训,省内培训和全国范围的培训均需加强。

  第三,加强科研建设。重症医学科管理的疾病发病机制较为复杂,还有很多未知领域待探明,因此,临床科室还需加强科研建设。

  孙荣青教授介绍,近些年来,河南省重症医学学科规模和质量均有了较快发展,最近调查显示,河南省已经建成289个综合型重症医学科,在全国位列第三。2016年中华医学会第十次全国重症医学大会将在河南省郑州市召开,这是学界对河南省重症医学学科发展的认可和鼓励,下一次重症医学大会的召开也必将进一步促进河南省重症医学的学科发展!

  脓毒症新进展、新认识

  在中华医学会第九次全国重症医学大会上,脓毒症相关热点问题引起了大家的普遍关注。孙荣青教授介绍,自从1991年,业界对脓毒症的认识引入了全身炎症反应综合征(sirs)的概念,使人们对脓毒症的认识上了一个新的台阶。然而,近年来随着医学科技进步,人们逐渐认识到现有脓毒症诊断标准存在一定局限。

  孙荣青教授指出,目前以sirs为中心的诊断标准过于宽泛,她指出,“以这种标准诊断脓毒症太容易诊断了,导致很多正常人也可能被误诊,例如,若正常成年人不停地做百米冲刺,体征很快就符合脓毒症诊断标准了……”

  据医学论坛网记者调查,对于脓毒症诊断标准除了存在“误诊”这一矛盾,还存在漏诊的现象。业内专家反馈称,临床上有一些患者未出现炎症反应症状但确实存在多器官功能障碍,应该被诊断为脓毒症,但由于不符合现有脓毒症诊断标准,在临床上往往被漏诊。

  因此,在中华医学会第九次全国重症医学大会上,欧美和国内多位专家在大会发言中提出,不久脓毒症诊断标准将会进行修订。

  对此,孙荣青教授表示,“现在脓毒症的界定可能将来要废弃sirs的诊断的标准,未来诊断可能需要具备‘严重的生命指征不稳定’和‘器官功能的损害’两项指标。临床上遇见重症患者能否诊断为脓毒症,会查验他有没有感染和器官功能损害……”

  脓毒症发病机制复杂,目前临床治疗上也未发现特效治疗方法。近年来,针对脓毒症诊疗方面的基础研究层出不穷。孙荣青教授介绍,她带领团队目前正在进行一项脓毒症血清标志物的研究,目前已经取得一定进展。

  “血流动力学监测对患者创伤大、费用高,因此,我们做的这项研究是希望通过检测血清标志物与血流动力学的联系,发现脓毒症疾病进展早期靶点,从而尽早对患者实施干预。”

  跟随孙荣青教授参与研究的硕士生王凯向记者介绍,他们还进行过血必净对脓毒症影响的试验,发现其临床效果也十分具有前景,这些都为未来脓毒症诊治带来了新希望!

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